Het concept van "darmhechting" is collectief en impliceert de eliminatie van wonden en defecten van de slokdarm, maag en darmen. Zelfs tijdens de Krimoorlog gebruikte Pirogov Nikolai Ivanovich speciale hechtingen voor het hechten van holle organen. Ze hielpen het gewonde orgaan te redden. In de loop der jaren zijn er steeds meer nieuwe modificaties van de darmhechting voorgesteld, de voor- en nadelen van de verschillende variaties ervan zijn besproken, wat het belang en de dubbelzinnigheid van dit probleem aangeeft. Dit gebied staat open voor onderzoek en experimenten. Misschien zal er in de nabije toekomst iemand zijn die een unieke techniek zal aanbieden om weefsels samen te voegen. En het zal een doorbraak zijn in hechttechniek.
Basisvereisten voor darmhechting
Bij chirurgie zijn er een aantal voorwaarden waaraan een darmhechting moet voldoen om te worden gebruikt bij buikoperaties:
- Allereerst strakheid. Dit wordt bereikt door nauwkeurige afstemming van sereuze oppervlakken. Ze plakken aan elkaar en solderen stevig, waardoor een litteken ontstaat. Een negatieve manifestatie van deze eigenschap zijn verklevingen, die:kan de doorgang van de inhoud van de darmbuis belemmeren.
- Het vermogen om het bloeden te stoppen met behoud van voldoende bloedvaten om de hechtdraad te voeden en zo snel mogelijk te genezen.
- De naad moet rekening houden met de structuur van de wanden van het spijsverteringskanaal.
- Aanzienlijke kracht door de hele wond.
- Healing randen door primaire intentie.
- Minimaal trauma aan het spijsverteringskanaal (maagdarmkanaal). Dit omvat het vermijden van verstrengelde hechtingen, het gebruik van atraumatische naalden en het beperken van het gebruik van chirurgische tangen en klemmen die de wand van het holle orgaan kunnen beschadigen.
- Preventie van necrose van de membranen.
- Duidelijke juxtapositie van darmbuislagen.
- Gebruik absorbeerbaar materiaal.
De structuur van de darmwand
In de regel heeft de wand van de darmbuis overal dezelfde structuur met kleine variaties. De binnenste laag is een slijmvlies, dat bestaat uit een enkellaags kubisch epitheel, waarop zich in bepaalde gebieden villi bevinden voor een betere absorptie. Achter het slijmvlies bevindt zich een losse submucosale laag. Dan komt de dichte spierlaag. De dikte en rangschikking van de vezels is afhankelijk van de doorsnede van de darmbuis. In de slokdarm gaan de spieren circulair, in de dunne darm - longitudinaal, en in de dikke spiervezels zijn gerangschikt in de vorm van brede linten. Achter de spierlaag bevindt zich het sereuze membraan. Dit is een dunne film die de holle organen bedekt en zorgt voor hun mobiliteit ten opzichte van elkaar. Met de aanwezigheid van deze laag moet rekening worden gehouden wanneer:darmhechting wordt aangebracht.
Eigenschappen van de serosa
Een nuttige eigenschap voor chirurgie van de sereuze (d.w.z. buitenste) schil van de spijsverteringsbuis is dat na vergelijking van de randen van de wond deze twaalf uur stevig aan elkaar is gelijmd en na twee dagen zijn de lagen al vrij strak gefuseerd. Dit zorgt voor de strakheid van de naad. Om dit effect te krijgen, moet je vaak genoeg steken aanbrengen, minimaal vier per centimeter.
Om weefseltrauma tijdens het hechten van de wond te verminderen, worden dunne synthetische draden gebruikt. In de regel worden spiervezels aan het sereuze membraan gehecht, waardoor de hechtdraad meer elasticiteit krijgt, wat betekent dat het vermogen om uit te rekken wanneer de voedselbolus passeert. Het opvangen van de submucosale en mucosale laag zorgt voor een goede hemostase en extra sterkte. Maar het is belangrijk om te onthouden dat infectie van het binnenoppervlak van de darmbuis door het hechtmateriaal zich door de buikholte kan verspreiden.
Buiten- en binnenmantel van het spijsverteringskanaal
Voor de praktische activiteit van een chirurg is het uiterst belangrijk om het omhulselprincipe van de structuur van de wanden van het spijsverteringskanaal te kennen. Binnen het kader van deze theorie worden uiterlijke en innerlijke gevallen onderscheiden. Het buitenste omhulsel bestaat uit de sereuze en spiermembranen, en het binnenste omhulsel bestaat uit het slijmvlies en de submucosa. Ze zijn mobiel ten opzichte van elkaar. In verschillende delen van de darmbuis is hun verplaatsing tijdens schade anders. Dus, bijvoorbeeld, ter hoogte van de slokdarm, wordt het binnenste omhulsel meer verkleind, en als de maag beschadigd is -buitenste. In de darm divergeren beide gevallen gelijkmatig.
Als de chirurg de wand van de slokdarm dichtnaait, injecteert hij de naald in een schuine laterale richting (naar de zijkant). En de perforatie van de maagwand wordt gehecht in de tegenovergestelde, schuin-mediale richting. De dunne en dikke darm zijn strikt loodrecht gehecht. De afstand tussen de steken moet minimaal vier millimeter zijn. Het verlagen van de toonhoogte zal leiden tot ischemie en necrose van de wondranden, terwijl het verhogen ervan zal leiden tot lekkage en bloeding.
Randnaden en randnaden
Darmhechting kan mechanisch en handmatig zijn. Deze laatste zijn op hun beurt onderverdeeld in marginaal, marginaal en gecombineerd. De eerste gaan door de randen van de wond, de laatste trekken zich geen centimeter terug van de rand en de gecombineerde combineren de twee voorgaande methoden.
Randnaden zijn single-case en double-case. Het hangt ervan af hoeveel shells tegelijk zijn aangesloten. Bir's hechtdraad met knopen langs de buitenwand en Mateshuk's hechtdraad (met knopen naar binnen) zijn eentraps, omdat ze alleen de sereuze en spiermembranen vangen. En de drielaagse darmhechting van Pirogov, waarmee niet alleen de buitenmantel wordt gehecht, maar ook de submucosale laag, en de doorgaande hechting van Jelly zijn tweeledig.
Op hun beurt kunnen doorgaande verbindingen zowel in de vorm van een knoop als in de vorm van een doorlopende naad worden gemaakt. Deze laatste heeft verschillende variaties:
- twist;
- matras;
- Reverden-steek;- Schmiden-steek.
Coastal hebben ook hun eigen classificatie. Dus de Lambert-naad is geïsoleerd,dat is een geknoopte steek met twee steken. Het wordt aangebracht op de buitenste (sereus-gespierde) behuizing. Er is ook een doorlopende volumetrische, portemonnee-string, semi-purse-string, U-vormig en Z-vormig.
Combinatiesteken
Zoals de naam al aangeeft, combineren gecombineerde naden elementen van rand- en randnaden. Wijs "geregistreerde" chirurgische hechtingen toe. Ze zijn vernoemd naar de artsen die ze voor het eerst gebruikten voor buikoperaties:
- Cherny's hechtdraad is een verbinding van de marginale en marginale sereuze-musculaire hechtdraad.
- Kirpatovsky's hechtdraad is een combinatie van marginale submucosale hechtdraad en seromusculaire hechtdraad.
- De Albert-steek bevat nog twee specifieke steken: Lambert en Jelly.
- Tupe's naad begint als een marginale doorgaande naad, waarvan de knopen in het lumen van het orgel zijn vastgemaakt. Vervolgens wordt er een Lambert-hechting bovenop geplaatst.
Classificatie op aantal rijen
Er is ook een verdeling van de naden, niet alleen door auteurs, maar ook door het aantal rijen dat boven elkaar is geplaatst. De darmwand heeft een zekere veiligheidsmarge, dus het mechanisme voor het hechten van wonden is zo ontworpen dat weefseluitbarsting wordt voorkomen.
Eenrijige hechtingen zijn moeilijk aan te brengen, dit vereist een specifieke precisie chirurgische techniek, het vermogen om te werken met een operatiemicroscoop en dunne atraumatische naalden. Niet elke operatiekamer heeft dergelijke apparatuur en niet elke chirurg kan ermee omgaan. Meest gebruiktdubbele naden. Ze fixeren wondranden goed en zijn de gouden standaard bij buikchirurgie.
Chirurgische hechtingen met meerdere rijen worden zelden gebruikt. Voornamelijk vanwege het feit dat de wand van het orgaan van de darmbuis dun en delicaat is, en een groot aantal draden zal er doorheen snijden. In de regel eindigen operaties aan de dikke darm, zoals appendectomie, met het opleggen van meerrijige hechtingen. De chirurg brengt eerst een ligatuur aan op de basis van de appendix. Dit is de eerste, binnennaad. Dan komt een portemonnee-string hechtdraad door de sereuze en gespierde membranen. Het spant en sluit aan de bovenkant met een Z-vorm, fixeert de darmstomp en zorgt voor hemostase.
Vergelijking van darmhechtingen
Om te weten in welke situatie het raadzaam is om een bepaalde naad te gebruiken, moet je hun sterke en zwakke punten kennen. Laten we ze eens nader bekijken.
1. De grijs-sereuze Lambert-hechting heeft, ondanks al zijn lichtheid en veelzijdigheid, een aantal nadelen. Namelijk: zorgt niet voor de nodige hemostase; nogal fragiel; vergelijkt slijmvliezen en submucosale membranen niet. Daarom moet het worden gebruikt in combinatie met andere steken.
2. Marginale enkele en dubbele rij hechtingen zijn sterk genoeg, bieden een volledige vergelijking van alle weefsellagen, creëren optimale omstandigheden voor weefselgenezing zonder het lumen van het orgel te vernauwen, en sluiten ook het uiterlijk van een breed litteken uit. Maar ze hebben ook nadelen. De naad is doorlaatbaar voor de interne microflora van de darm. Hygroscopiciteit leidt tot infectie van weefsels eromheen.
3. Serous-gespierde-submucosale hechtingen hebben een aanzienlijke mechanische sterkte, voldoen aan de principes van de schedestructuur van de darmwand, zorgen voor volledige hemostase en voorkomen vernauwing van het lumen van het holle orgaan. Het was deze naad die Nikolay Ivanovich Pirogov ooit suggereerde. Maar in zijn variant was hij single-row. Deze wijziging heeft ook negatieve eigenschappen:
- een stijve lijn van weefselverbinding;- een toename van de omvang van het litteken als gevolg van zwelling en ontsteking.
4. Gecombineerde hechtingen zijn betrouwbaar, gemakkelijk uit te voeren, hemostatisch, luchtdicht en duurzaam. Maar zelfs zo'n schijnbaar ideale hechtdraad heeft zijn nadelen:
- ontsteking langs de lijn van weefselverbinding;
- langzame genezing;
- vorming van necrose;
- grote kans op verklevingen;- infectie van de draden bij het passeren van het slijmvlies.
5. Hechtingen met drie rijen worden voornamelijk gebruikt voor het hechten van defecten van de dikke darm. Ze zijn duurzaam, zorgen voor een goede aanpassing van de wondranden. Dit vermindert het risico op ontsteking en necrose. Een van de nadelen van deze methode zijn:
- infectie van de draden als gevolg van het knipperen van twee gevallen tegelijkertijd;
- vertraging in weefselregeneratie op de wondplaats;
- hoog kans op verklevingen en als gevolg daarvan obstructie;- weefselischemie op de hechtplaats.
Het kan gezegd worden dat elke techniek voor het hechten van wonden van holle organen zijn eigen voor- en nadelen heeft. De chirurg moet zich concentreren op het uiteindelijke resultaat van zijn werk - wat hij precies wil bereiken met deze operatie. Natuurlijk moet het positieve effect altijd prevaleren boven het negatieve, maarde laatste kan niet volledig worden genivelleerd.
Hechtdraad snijden
Conventioneel kunnen alle naden in drie groepen worden verdeeld: die die bijna altijd uitbarsten, zelden uitbarsten en praktisch niet uitbarsten. De eerste groep omvat de Schmiden-hechtdraad en de Albert-hechtdraad. Ze gaan door het slijmvlies, dat gemakkelijk gewond raakt. De tweede groep omvat hechtingen in de buurt van het lumen van het orgel. Dit zijn de Mateshuk-naad en de Beer-naad. De derde groep omvat hechtingen die niet in contact komen met het darmlumen. Bijvoorbeeld Lambert.
Het is onmogelijk om de mogelijkheid van uitbarsting van de hechtdraad volledig uit te sluiten, zelfs als deze alleen op het sereuze membraan wordt aangebracht. Onder gelijke omstandigheden zal een doorlopende naad met een grotere waarschijnlijkheid doorsnijden dan een knoopnaad. Deze kans zal toenemen als de draad dicht bij het lumen van het orgel gaat.
Maak onderscheid tussen mechanisch draadsnijden, afstoting van hechtingen samen met necrotische massa's en uitbarsting als gevolg van een lokale reactie van beschadigd weefsel.
Moderne absorbeerbare materialen
Tot op heden is het meest geschikte materiaal dat kan worden gebruikt voor het maken van een darmhechting, resorbeerbare synthetische draden. Hiermee kunt u de randen van de wond voldoende lang verbinden en geen vreemde materialen in het lichaam van de patiënt achterlaten. Bijzondere aandacht wordt besteed aan het mechanisme van het verwijderen van draden uit het lichaam. Natuurlijke vezels worden blootgesteld aan weefselenzymen en synthetische vezels worden afgebroken door hydrolyse. Omdat hydrolyse lichaamsweefsels minder vernietigt, verdient het de voorkeur omkunstmatige materialen.
Bovendien maakt het gebruik van synthetische materialen het mogelijk om een duurzame binnennaad te verkrijgen. Ze snijden niet door de stof, dus alle problemen die dit met zich mee kan brengen zijn ook uitgesloten. Een andere positieve eigenschap van kunstmatige materialen is dat ze geen water opnemen. Dit betekent dat de hechtdraad niet vervormt en dat de darmflora, die de wond kan infecteren, ook niet van het lumen van het orgaan naar het buitenoppervlak komt.
Bij het kiezen van een hechtdraad en materiaal voor het hechten van de wond, moet de chirurg zich laten leiden door de naleving van biologische wetten die weefselfusie garanderen. De wens om het proces te verenigen, het aantal rijen te verminderen of onbewezen threads te gebruiken, mag niet het doel zijn. Allereerst zijn de veiligheid van de patiënt, zijn comfort, vermindering van de postoperatieve hersteltijd en pijnsensaties belangrijk.
