Met een bepaalde frequentie vaardigt het ministerie van Volksgezondheid voorschriften uit die vormen van medische documentatie bevatten. Ze worden gebruikt in alle zorginstellingen die in het CHI-systeem werken. Zo werd de poliklinische voucher (formulier 025/y-11) in 2003 bij ministerieel besluit goedgekeurd. In de toekomst, als gevolg van de publicatie van andere rechtshandelingen in verschillende jaren, veranderde echter ook de vorm van de coupon.
Algemene informatie
De huidige order nr. 834n, die op 9 maart 2015 in werking is getreden, bevat uniforme formulieren die moeten worden ingevuld door medische organisaties, inclusief de nieuwe poliklinische coupon, die het formulier 025-12 / y heeft vervangen " Ambulante kaart". Bovendien definieert dit document de procedure voor het invullen ervan. De documentatie die door zorginstellingen wordt bijgehouden, wordt als hun verantwoordelijkheid beschouwd in overeenstemming met de federale wet "Over de grondbeginselen van de bescherming van de gezondheid van burgers in de Russische Federatie". Medischdocumentatie dient als de belangrijkste bron van eerste informatie over patiëntenzorg, namelijk gegevens over:
- behandeling;
- enquêtes;
- revalidatieactiviteiten;
- herexamen;
- uitgifte van verschillende certificaten;
- en meer.
Privé medische organisaties zijn verplicht om formulieren in te vullen, inclusief de uniforme poliklinische voucher die is goedgekeurd door de bovenstaande bestelling, alleen als ze werken in het MHI-systeem, dat deel uitmaakt van de sociale verzekering van de staat.
Departement Medische Statistiek
Deze afdeling van een poliklinische zorginstelling houdt zich bezig met het verwerken en verzamelen van boekhoudkundige primaire documenten, op basis waarvan zij de nodige rapportages maakt. Een van de belangrijkste is de poliklinische kaart. Het verwerken, sorteren en controleren gebeurt dagelijks met computerprogramma's of handmatig. Rapporten over de resultaten van het werk van de polikliniek link worden maandelijks, driemaandelijks en aan het einde van het jaar samengesteld. Ze weerspiegelen informatie, waarvan de bron het formulier 025-2 / y "Statistische coupon van een poliklinische patiënt" is. Het is bedoeld om de definitieve diagnoses te herstellen.
De volgende informatie wordt ingevuld op dit formulier voor de persoon:
- Volledige naam;
- adres;
- geslacht;
- waar de patiënt wordt geobserveerd (winkel, pediatrisch of therapeutisch);
- waar hij werkt;
- waar woont hij;
- leeftijd;
- past in bijgewerktdiagnose, evenals een merkteken als het voor de eerste keer in het leven werd vastgesteld;
- geeft aan bij welke behandeling (profylactisch onderzoek, voor het aanwijzen van een behandeling, etc.) de ziekte is geconstateerd;
- in geval van letsel of vergiftiging is het noodzakelijk om uit te leggen of ze verband houden met werk op het werk of elders worden ontvangen (huishouden, sport, school, wegvervoer, andere);
- vuldatum;
- handtekening van de persoon die de informatie heeft ingevoerd.
Form 025-1/u “Outpatient Coupon”
Dit formulier is een dossier, het wordt afgegeven door zorginstellingen die poliklinische afspraken uitvoeren. Vul het in met behulp van computertechnologie of handmatig, medisch personeel voor elke persoon die zich bij de kliniek heeft aangemeld. De procedure voor het invullen en het formulier van de coupon zelf is goedgekeurd in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid van Rusland. Informatie voor het invoeren van informatie op de coupon wordt ontleend aan het medisch dossier, de geschiedenis van de ontwikkeling van het kind, de kaart van de vrouw die is bevallen of de zwangere vrouw, evenals uit andere medische documenten. Informatie wordt ingevoerd in de coupon of een of meer opties worden geselecteerd uit de opties die al beschikbaar zijn in dit formulier. Afkortingen zijn niet toegestaan bij het opstellen van een document; alle woorden dienen voluit te worden gespeld. Namen van medicijnen kunnen in het Latijn worden geschreven.
Bovendien wordt de volgende informatie vermeld:
- paspoortgegevens;
- bij elk bezoek, de datum waarop de coupon werd geopend;
- over beschikbare uitkeringen, inclusief informatie over handicaps;
- verzekeringspolisnummer;
- werkgelegenheid van het individu;
- doel, datum van bezoek aan de gezondheidsinstelling;
- diagnosecode volgens ICD-10, de diagnose zelf wordt voorgeschreven;
- gegevens van de arts die de patiënt ontving en ambulante hulp verleende.
De arts is verantwoordelijk voor de betrouwbaarheid en juistheid van de coupon. De juistheid van het invullen van de coupon wordt gecontroleerd door een medisch werker die zich bezighoudt met statistiek. Als er fouten worden gevonden, wordt het formulier ter herziening aan de arts gegeven. De coupon wordt een jaar bewaard in de gezondheidsinstelling.
couponsjabloon voor ambulante patiënten
Bij het invullen van formulier 025-1/y worden de volgende gegevens puntsgewijs ingevuld:
- Dag, maand, jaar van behandeling in een zorginstelling. Deze informatie wordt elke keer dat de patiënt de kliniek bezoekt ingevoerd.
- Als een individu recht heeft op een sociaal pakket (sociale bijstand van de overheid in de vorm van een reeks sociale diensten), dan wordt de uitkeringscode met een digitale aanduiding weergegeven.
- Einddatum van de verstrekte uitkering.
- Serie, polisnummer en naam van de kliniek waar de patiënt verzekerd is.
- SNILS.
- Paspoortgegevens.
- Werkplaats, dienst of anderszins.
- Als de patiënt een kind is, noteer dan de leerling of kleuter, en ook of hij naar de kleuterschool gaat.
- Handicapgroep indien ingesteld.
- Wat voor soort hulp (primaire gespecialiseerde, medische zorg, etc.), door wie werd deze verleend (huisarts, wijkarts, paramedicus enanderen).
- Was er een medisch noodgeval tijdens het bezoek.
- Welke artsen, inclusief subspecialisten, heeft de persoon bezocht.
- Om welke reden ging de patiënt naar de zorginstelling.
- Diagnose (voorlopig, hoofd-, definitief).
- Voorgeschreven medicijnen voor burgers die sociale bijstand van de staat ontvangen, d.w.z. sociaal pakket.
- Ziekteverzuimcertificaat met vermelding van de periode van arbeidsongeschiktheid.
- Volledige naam van de dokter, zijn code en specialiteit.
Invoeren van informatie in primaire medische dossiers
Polyklinieken die patiënten ontvangen, en die rekening houden met voltooide gevallen die zich tijdens de serviceperiode hebben voorgedaan, vullen een poliklinisch ticket in. Afgehandelde gevallen betekenen een bepaalde hoeveelheid behandelings-, diagnostiek- en revalidatiehandelingen waardoor:
- de patiënt kan worden doorverwezen naar een gespecialiseerde of algemene zorginstelling;
- remissie of herstel;
- dood van een persoon.
Tot maart 2015 werd bij elk bezoek aan een patiënt in alle zorginstellingen een poliklinische voucher (025-12/j) gebruikt. Op dit moment is een nieuw formulier goedgekeurd, waarin informatie staat over de patiënt, de dienstverlening van medisch en paramedisch personeel, ziekten of verwondingen, een voorkeursrecept voor een geneesmiddel, apotheekregistratie of tijdelijke arbeidsongeschiktheid. Daarnaast wordt er bijgehouden in welke ziekte is geregistreerdindividu: acuut, chronisch of voor het eerst ontdekt. Alle diagnoses worden geregistreerd in strikte overeenstemming met de tiende herziening van de internationale classificatie van ziekten.
Het verwerken van het poliklinische couponformulier dat is goedgekeurd door Bestelnr. 834n, maakt het mogelijk om een register te vormen en gegevens bij te houden van zowel de kinder- als de volwassen populatie, die wordt bediend in de polikliniek. Dankzij de geautomatiseerde verwerking van primaire statistische medische documenten wordt een rapport gegenereerd over het voorgaande werkjaar, dat informatie bevat over ziekten die zijn geregistreerd bij patiënten en wonen in het verzorgingsgebied van de polikliniek. Daarnaast worden de incidentiecijfers van de populatie berekend.
Het concept van definitieve diagnoses
De gecorrigeerde diagnose met betrekking tot het eerste bezoek wordt door de arts geregistreerd in het medisch dossier van de persoon, evenals in het definitieve diagnoseformulier. Voor het eerst geregistreerde chronische ziekten of ziekten die meerdere keren per jaar bij een persoon voorkomen, bijvoorbeeld SARS, hebben een specifieke aanduiding. Als de arts bij het eerste bezoek geen diagnose kan stellen, wordt alleen de datum van het bezoek vermeld op het definitieve diagnoseformulier. Verder wordt er tegenover, na aanvullende soorten onderzoeken, een verfijnde diagnose ingevoerd. Als er meerdere ziekten worden geconstateerd, worden deze ook in dit blad genoteerd. Gegevens uit het definitieve diagnoseregistratieblad worden ingevuld op de statistiekcoupon van een poliklinische patiënt voor de registratie van definitieve diagnoses. BIJaan het einde van elke maand worden de ingevulde coupons overgedragen aan statistici voor de vorming van rapporten en registers van behandelde patiënten. Uit een correct ingevulde coupon wordt voor elk geval van dienstverlening in een ambulante instelling de volgende informatie gehaald:
- Het doel waarvoor de persoon solliciteerde: adviserend, preventief onderzoek, observatie in de apotheek, behandeling en diagnostiek, medisch en sociaal, en meer.
- Periodiciteit - primair, herhaald.
- Hoeveel zorg werd er direct in de zorginstelling en thuis verleend.
De voltooide zaak is wanneer het doel van het beroep is bereikt. Informatie in de statistische coupon van een poliklinische patiënt wordt rechtstreeks door de behandelend arts ingevoerd. Het wordt in zijn kantoor bewaard tot het moment waarop een specifiek geval van betekening is voltooid. Zo'n bevel disciplineert de arts en motiveert hem om de patiënt actief te helpen. Afdelingshoofden, die de vulling van de coupon analyseren en controleren, controleren de kwaliteit van het patiëntenbeheer. Van bijzonder belang zijn ziektegerelateerde gevallen met meer dan vijf bezoeken, of gevallen die langer dan een maand duren, en gevallen die niet zijn afgerond.
Behoefte om statistische formulieren bij te houden
Voor het plannen van activiteiten met betrekking tot gezondheidsbescherming en de organisatie van medische zorg in een zorginstelling is de studie en analyse van patiëntenpopulaties en algemene morbiditeit van groot belang. Daarom is het in de boekhoudformulieren noodzakelijk:informatie wordt ingevoerd over alle pathologische processen die worden geïdentificeerd wanneer een individu een polikliniek bezoekt, ongeacht het doel: verschillende soorten onderzoeken, voor medische doeleinden, enz. In de polikliniek-polikliniek is een uniforme procedure aangenomen voor het registreren van beroepen van patiënten. De essentie is als volgt.
De vastgestelde diagnose wordt ingevoerd:
- polikliniek;
- lijst met definitieve diagnoses;
- voucherformulier voor ambulante patiënten, d.w.z. statistische voucher.
De records die beschikbaar zijn in de lijsten met bijgewerkte diagnoses bieden de arts de mogelijkheid om kennis te maken met eerder overgedragen ziekten, preventieve maatregelen te plannen, inclusief klinisch onderzoek. De statistische coupon is de primaire boekhoudkundige documentatie. Met zijn hulp wordt de algemene morbiditeit (niveau, aard) van individuen in het verzorgingsgebied van de polikliniek bestudeerd. De basisregels voor het invullen van ambulante coupons of statistische coupons zijn als volgt:
- De diagnose, die bij het eerste bezoek werd gesteld en zonder enige twijfel, wordt in het ticket ingevoerd.
- De vermoedelijke diagnose is niet onderworpen aan registratie in de coupon.
- Als de diagnose is gewijzigd, moet de informatie op de statistiekkaart worden gecorrigeerd.
- Als een persoon meerdere diagnoses heeft, worden deze ook op de coupon vermeld. Bovendien heeft elke pathologie zijn eigen ticket.
- Ziekten die een complicatie zijn van anderen zijn niet onderworpen aan registratie. Alleen de onderliggende ziekte wordt ingevoerd. Zo ontstond een longontsteking tegen de achtergrond van de griep. Alleen de griep is inbegrepen in het ticket.
- Volgende naarVoor de eerste keer dat de diagnose wordt gesteld, plaatst de arts de volgende aanduiding: een (+) teken en als de pathologie al eerder is vastgesteld, wordt een (-) teken in de coupon geplaatst.
- Chronische pathologieën worden één keer in de statistiekkaart ingevoerd.
- Acuut - bij elke detectie.
- Als de diagnose werd verduidelijkt in een andere medische organisatie, wordt deze geregistreerd in de instelling waar het individu constant wordt geobserveerd.
De paspoortgegevens van de patiënt worden door de receptioniste in de coupon ingevoerd en vervolgens overgedragen aan de arts. Het is belangrijk om te onthouden dat ziekenhuizen niet deelnemen aan het invullen van statistische coupons. Deze verantwoordelijkheid is toegewezen aan de poliklinieklink, waar het huidige formulier 025-1 / y "Coupon van de poliklinische patiënt" momenteel geldig is.
Algemene incidentie
Achter dit concept ligt de prevalentie en frequentie van alle ziektegevallen die voor het eerst zijn geregistreerd en waarvoor individuen zich dit jaar hebben aangemeld bij een polikliniek. Om informatie over de algemene incidentie te verzamelen en te analyseren, is informatie ontleend aan:
- van het medisch dossier van de patiënt;
- stattalon van definitieve diagnoses;
- coupon voor ambulante patiënten.
Bovenstaande documentatie is ingevuld in alle poliklinieken, inclusief poliklinieken in landelijke en stedelijke gebieden. Opgemerkt moet worden dat coupons niet worden bewaard in gespecialiseerde medische organisaties, zoals antituberculose-, oncologische of neuropsychiatrische organisaties. BIJapotheken die zich bezighouden met huid- en geslachtspathologieën, wordt een coupon alleen ingevuld voor personen die lijden aan ziekten van de dermis. Medische organisaties die actief zijn in het CHI-systeem gebruiken het voucherformulier voor ambulante patiënten, waarvan het formulier is goedgekeurd in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie nr. 834n.
Het bevat informatie:
- over de patiënt;
- over diensten geleverd door medisch personeel (arts en paramedisch personeel);
- over traumatische aandoeningen en ziekten;
- apotheek observatie (registratie);
- over tijdelijke arbeidsongeschiktheid;
- over het krijgen van een gratis recept.
Er kunnen meerdere coupons worden uitgegeven voor één ziektegeval. Er moet aan worden herinnerd dat diagnoses in strikte overeenstemming met de internationale classificatie in de documentatie worden ingevoerd.
Bovendien wordt de volgende informatie vastgelegd:
- het verloop en de aard van de pathologie (voor het eerst geregistreerd, acuut, chronisch, exacerbatie);
- informatie over de methode om de ziekte op te sporen - thuis of bij de receptie, tijdens een preventief onderzoek.
Laten we eens kijken naar de regels voor het invullen van een poliklinische coupon bij het invoeren van informatie in de kolommen over de diagnose:
- De hoofddiagnose is degene die een bepaald beroep veroorzaakte, hij is het die voor dit beroep is ingeschreven.
- Van alle ziekten die deze oproep veroorzaakten, is de ernstigste geregistreerd en de rest past in de sectie comorbiditeiten.
Een persoon zoekt bijvoorbeeld therapie met een acute pathologie, die op zijn beurt gepaard gaat met een chronische. In dit geval is de belangrijkste de eerste en de tweede de begeleidende. Als de hoofddiagnose is gewijzigd, wordt een nieuwe ingevuld in plaats van de poliklinische coupon die oorspronkelijk is afgegeven. Bovendien wordt elk geval van een voor het eerst geregistreerde ziekte geregistreerd in een register met verduidelijkte diagnoses. Vouchers worden aan het einde van de afspraak ingevuld door een arts of statisticus, afhankelijk van de interne organisatie van het werk van een zorginstelling.
Vullen en geautomatiseerde verwerking
Informatie op het poliklinische ticket wordt ingevoerd door alle medische organisaties die het boekhoudsysteem voor de voltooide servicecase gebruiken bij hun activiteiten, wat betekent dat een bepaald aantal diagnostische en revalidatiemanipulaties wordt uitgevoerd, waarvan het resultaat anders is en wordt vertegenwoordigd door het volgende: remissie, volledig herstel, verwijzing naar een ziekenhuis voor behandeling, inclusief een gespecialiseerd, dag- of 24-uursverblijf. Fatality v alt ook onder de voltooide casus.
Het verwerken van een poliklinisch ticket per machine, d.w.z. geautomatiseerd, maakt het mogelijk om:
- Boekhouding en aanmaak van een register verbonden aan een specifieke instelling voor medische zorg aan de bevolking.
- Onderhoud en boekhouding van het CHI-beleid.
- Analyse van verschillende databases op nosologische vormen.
- Vorming en verzameling van statistische informatie over medische diensten die werden verleend,voorgeschreven medicijnen, voltooide casus, enz.
- Het betalingssysteem voor medische zorg in de kliniek.
De verwerking van het nieuwe formulier, dat het poliklinische couponformulier 025-12/j heeft vervangen, wordt uitgevoerd met behulp van een geautomatiseerd systeem met behulp van speciale statistische softwaremodules.
Statistieken in poliklinieken
In poliklinieken zijn alle problemen en aandoeningen die verband houden met gezondheid en die werden geïdentificeerd wanneer een persoon contact opneemt met een arts, onderworpen aan verplichte codering en registratie. Hun boekhouding wordt uitgevoerd in speciale medische documenten, die primair worden genoemd, de informatie die erin staat over ziekten of andere aandoeningen die verband houden met de gezondheid, wordt overgebracht naar het kantoor of de afdeling medische statistiek van een polikliniek. De regels voor het coderen en registreren van morbiditeit in instellingen die ambulante zorg verlenen, worden gereguleerd door de Internationale Classificatie van Ziekten van de Tiende Revisie, evenals instructies en documenten van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie. De belangrijkste boekhoudkundige documenten van primaire medische documentatie omvatten de vorm van een poliklinische coupon. Op basis hiervan en andere rapportagevormen worden statistische rapportage-indicatoren ontwikkeld die worden gebruikt om de activiteiten van een polikliniek te analyseren.
Ze kunnen worden onderverdeeld in de volgende groepen:
- personeel;
- volume poliklinische zorg;
- last voor medisch personeel;
- preventief werk.
Een voorbeeld van een poliklinisch ticket, evenals andere medische documentatie, kunnen worden verkregen bij de gezondheidsautoriteiten van het onderwerp.
Welke informatie uit een poliklinische ticket is nodig voor een accountant van een medische organisatie
De boekhouddienst van de zorginstelling neemt ook deel aan de controle op de juistheid van de poliklinische bon.
De volgende regels zijn vooral interessant voor een accountant:
- Tweede en derde, die informatie bevatten over de arts die de persoon heeft gezien.
- De vierde, die het type betaling voor de geleverde dienst weergeeft. Bovendien mag slechts één betalingsbron in één coupon worden vermeld. als er meer zijn, worden meerdere coupons ingevuld.
- Ten vijfde geeft het informatie over waar de medische dienst werd verleend.
- Zesde - het doel waarvoor de persoon naar de kliniek ging.
- Seventh - het resultaat van de behandeling, dat wordt ingevoerd na het laatste bezoek. Als deze regel niet is ingevuld, geeft dit aan dat de dienst niet is geleverd, daarom is het onmogelijk om het belastbare inkomen op directe kosten voor deze dienst te verlagen.
- Negen - de informatie in deze regel is nodig voor de accountant bij het afgeven van een betalingsbewijs voor de service.
- Twaalfde - nodig voor een boekhoudspecialist als de behandeling van niet alle verwondingen door de verzekeringsmaatschappij wordt vergoed.
Vóór de uitgifte van de bestellingMinisterie van Volksgezondheid van de Russische Federatie nr. 834n, zorginstellingen hebben gegevens ingevoerd in de coupon van een poliklinische patiënt (025-12 / jaar). Momenteel is het geldige formulier 025-1/j. Het is dus wenselijk dat de boekhouddienst weet welke informatie op de coupon wordt ingevuld en hoe deze informatie correct kan worden gebruikt.
Wat gebeurt er als u geen primaire medische documenten invult, in het bijzonder een poliklinische coupon?
Bij het ontvangen van geld van patiënten moet de zorginstelling aantonen dat dit inkomen is voor de verleende medische diensten. Alleen in dit geval worden de inkomsten verminderd met het bedrag aan kosten verbonden aan de dienstverlening. Het is mogelijk om het feit van de levering ervan te bevestigen met behulp van een contract dat is gesloten tussen het individu en de kliniek; of als de dienst wordt verleend in het kader van de verplichte ziektekostenverzekering, dan op grond van een overeenkomst met een verzekeringsorganisatie. Volgens de conclusies van advocaten is een contract een intentieverklaring om een dienst te verlenen, en het feitelijke feit van de levering ervan moet worden bevestigd door speciale documenten.
Het enige document dat de feitelijke levering van medische diensten bevestigt, is een poliklinisch ticket. In het geval van een overeenkomst met een verzekeringsorganisatie is dit een handeling van aanvaarding van diensten. Als er dus geen coupon is, zal de belastingdienst het van de persoon ontvangen geld als gratis beschouwen en het niet opnemen in de kosten voor het berekenen van de inkomstenbelasting, d.w.z. ze zullen geen rekening houden met de kosten van het verlenen van medische diensten.
