De structuur van de anamnese door therapie is het resultaat van jarenlange inspanningen van specialisten uit verschillende landen. Dit medisch document bevat vele rubrieken. Bovendien is er momenteel een universele medische geschiedenis voor therapie. Bronchitis, coronaire hartziekte, gastritis - voor patiënten met al deze aandoeningen begint vandaag de geschiedenis van hetzelfde formaat. Dit vergemakkelijkt het werk van artsen enorm en verlaagt de kosten voor het kopen van verbruiksartikelen.
"Voorkant"
Hier worden de gegevens van de patiënt zoals achternaam, voornaam en patroniem aangegeven. Daarnaast wordt hier ook informatie ingevuld over op welke afdeling hij is geplaatst, evenals de datum waarop de persoon in het ziekenhuis is opgenomen en daaruit is ontslagen.
Ook in veel ziekenhuizen wordt op de voorzijde aangegeven hoe de patiënt is opgenomen (zelf toegepast of per ambulance afgeleverd) en of de diagnose van de verwijzende organisatie (klinieken, ambulanceteams) overeenkomt met de laatste.
Paspoort deel
De structuur van elk casusrapport per therapie omvat deze sectie. Meer gedetailleerde informatie over de patiënt wordt hier vastgelegd. Hier worden zijn paspoortgegevens ingevuld, waaronder zijn "volledige naam", persoonlijk nummer, adres van registratie en echte woonplaats, telefoonnummer van een van zijn naaste familieleden. Daarnaast wordt hier ook de naam van de verzendende organisatie vermeld.
Klachten van patiënten
Hier zijn die subjectieve symptomen die door de persoon zelf worden geuit bij opname in het ziekenhuis. Vaak is dit punt niet informatief. Het komt echter ook voor dat het nuttiger blijkt te zijn dan andere. Het is dus gebruikelijk om speciale aandacht aan hem te besteden.
Geschiedenis van huidige ziekte
Hier moet je informatie invoeren over hoe de persoon ziek werd, wat hieraan heeft bijgedragen. In veel gevallen is het mogelijk om al op basis van dit ene punt in combinatie met het vorige de juiste diagnose te stellen. Tegelijkertijd moet je jezelf niet beperken tot alleen deze twee secties.
Levensverhaal
Hier is het nodig om kort de omstandigheden te beschrijven waaronder de menselijke ontwikkeling plaatsvond. Informatie over de huidige levensomstandigheden van de patiënt kan ook erg nuttig zijn.
Algemene inspectie
Dit item is een van de belangrijkste en meest uitgebreide. Hierin wordt beschreven hoe de patiënt is onderzocht. Bovendien is het noodzakelijk om alle systemen van menselijke organen te bestuderen (indien mogelijk natuurlijk). Helaas,veel specialisten (vaak zelfs ervaren) besteden onvoldoende aandacht aan het algemene onderzoek en concentreren zich alleen op het probleem waar de patiënt zelf over klaagt. Deze benadering is niet altijd correct, omdat een persoon vaak bijkomende ziekten heeft die nog niet significant ernstig zijn, maar bij gebrek aan behandeling kunnen ze vorderen.
Labgegevens
Om een juiste diagnose te stellen, is dit punt in de medische geschiedenis van de therapie van bijzonder belang. Feit is dat de aanwezigheid van veel aandoeningen alleen kan worden vastgesteld op basis van laboratoriumgegevens.
Onderbouwing van de diagnose
Het wordt vastgesteld op basis van klachten, anamnese, laboratoriumgegevens en algemeen onderzoek. Dat wil zeggen, pas nadat de patiënt grondig is onderzocht.
Behandeling
Hier zijn die activiteiten die, naar de mening van de dokter, de bestaande ziekte zullen wegwerken.
Dagboeken
Deze paragraaf geeft in het kort de gegevens weer van de periodieke onderzoeken van de patiënt, met vermelding van zijn toestand en de dynamiek die tijdens de behandeling is waargenomen.
Ontslagoverzicht
Elke kant-en-klare medische geschiedenis voor therapie bevat zo'n sectie. De ontslagsamenvatting is zo geschreven dat andere medische instellingen, wanneer een patiënt hen bezoekt, weten dat een persoon aan een bepaalde ziekte heeft geleden. Dit gedeelte is een samenvatting van de gehele medische geschiedenis per therapie. Er moet ook gedetailleerde informatie over de patiënt zijn: volledige naam,hoe oud hij is, hoe en met welke klachten hij het ziekenhuis binnenkwam, wat zijn de kenmerken van zijn anamnese. Bovendien registreert de epicrisis gegevens over de resultaten van elementaire laboratoriumtests en lopende behandeling, stelt een definitieve diagnose en geeft aan wanneer en in welke toestand de patiënt werd ontslagen.
