Medische instellingen zijn onder meer openbare ziekenhuizen en klinieken, kantoren in scholen en kleuterscholen, privéklinieken, kraamklinieken, apotheken. Elke instelling is verplicht een register bij te houden van genomen onderzoeken, behandelingsmaatregelen, sanitaire en hygiënische en preventieve maatregelen. Daarnaast omvat medische documentatie boekhoud- en rapportageformulieren. Uniforme documenten worden vastgesteld door het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie. Als een bepaalde medische instelling haar eigen medische documentatie nodig heeft, wordt deze goedgekeurd door de hoofdarts.
Geünificeerde formulieren geven het type van een bepaald document, het formaat en de opslagvoorwaarden aan. Meldingsformulieren moeten correct, betrouwbaar, tijdig en met maximale volledigheid worden ingevuld. Het gestandaardiseerde ontwerp van primaire documentatie op papier vergemakkelijkt de verdere verwerking in elektronische vorm, boekhouding en analyse. Dit is op zijn beurt belangrijk voor het plannen van activiteiten, het analyseren van het werk van het personeel, het beoordelen van het volumehet werk van medische instellingen, de effectiviteit van hun activiteiten, het verstrekken van statistische gegevens aan regelgevende instanties.
De opslag van documentatie wordt uitgevoerd in overeenstemming met de wet op het medisch geheim. De informatie die erin staat, mag niet aan derden worden verstrekt, net zoals het aan niemand mag worden overgedragen. Natuurlijk zijn er in sommige gevallen uitzonderingen mogelijk:
- Op verzoek kunnen kopieën van de vereiste formulieren, maar niet de originelen, aan de patiënt worden verstrekt.
- Met toestemming van een persoon kunnen gegevens uit zijn documenten worden overgedragen voor publicaties, onderzoek, onderwijs.
- Als een burger vanwege een gezondheidstoestand geen beslissing kan nemen, mag hij informatie zonder zijn toestemming alleen verstrekken met het oog op zijn behandeling.
- Verstrekking van informatie aan derden is ook mogelijk in gevallen waar er een risico bestaat op massale verspreiding van infectieziekten of vergiftiging.
- Er is geen toestemming vereist van een minderjarige patiënt om informatie vrij te geven aan hun ouders of voogden voor verdere behandeling.
- Tijdens gerechtelijke procedures kunnen medische dossiers op verzoek van de relevante autoriteiten worden vrijgegeven.
Voorwaardelijk kan alle medische documentatie worden onderverdeeld in verschillende typen:
- Documenten die de toestand, diagnose, medische afspraken van de patiënt beschrijven tijdens de observatieperiode van hem in een van de medische instellingen. Voorbeelden zijn "Ambulante of intramurale grafieken", "Geschiedenis van de bevalling","Individuele zwangerschapskaart."
- Documenten die zorgen voor communicatie tussen verschillende medische instellingen In de regel bevatten ze informatie over de huidige toestand van de patiënt en de noodzaak om bepaalde maatregelen te nemen (bijvoorbeeld "Uittreksel uit het medisch dossier").
- Documenten die rechtstreeks het werk van het medisch personeel weerspiegelen ("Register of Procedures", "Register of Medicines").
Het is ook mogelijk om alle documenten te scheiden, afhankelijk van de instellingen en specialisten die ze gebruiken. Dit omvat bijvoorbeeld de documentatie van een logopedist, gynaecoloog, forensisch-medische onderzoeksinstellingen, ambulanceposten en anderen.
