Het schrijven van een medische geschiedenis is een van de fasen in de opleiding van studenten van medische universiteiten en hogescholen. Zo leren ze een specifieke nosologie te beschrijven met alle symptomen, anamnese. Ze leren hoe ze een diagnose kunnen stellen, welke behandelmethoden in een bepaald geval worden gebruikt.
Veel van de stappen bij het schrijven van een medische geschiedenis zijn puur academisch en worden niet gebruikt in de medische praktijk. Maar hetzelfde kan niet gezegd worden voor de sectie genaamd "Lokale status". Deze fase is erg belangrijk voor het stellen van de juiste diagnose. Het wordt in dit artikel besproken.
Case-overzicht
Laten we, voordat we ingaan op de kenmerken van het beschrijven van de lokale status in verschillende pathologieën, het algemene schema analyseren voor het schrijven van de geschiedenis van een patiënt. Het bestaat uit de volgende hoofdonderdelen:
- Paspoortgedeelte - de volledige naam van de patiënt, geslacht, geboortedatum, woonplaats en werk worden vermeld.
- Klachten - beschrijft in detail waar de patiënt over klaagt, de intensiteit van de symptomen.
- Amnese van de ziekte - omvat een beschrijving van de ontwikkeling van symptomen in de dynamiek vanaf het begin van de ziekte tot ziekenhuisopname.
- Anamnese van het leven -leer aan welke ziekten, verwondingen en operaties de patiënt leed, hoe hij groeide en zich ontwikkelde. Ontdek familie- en allergische geschiedenis.
- Gegevens van een objectief onderzoek - de toestand van alle organen en systemen van de patiënt wordt geleidelijk aangegeven. Systemen die niet worden beïnvloed door het pathologische proces worden beknopter beschreven.
- Lokale status - een sectie die in detail de locatie van het pathologische proces beschrijft.
- Voorlopige diagnose.
- Enquêteplan en resultaten.
- Differentiële diagnose - De vermoedelijke diagnose wordt vergeleken met twee of drie andere ziekten met vergelijkbare symptomen.
- Klinische diagnose - geef de onderliggende ziekte, bijkomende ziekte en eventuele complicaties aan.
- Behandeling - geef medicijnen, vorm van afgifte, wijze van toediening en frequentie van toediening per dag aan.
- Dagboek van observaties - de toestand van de patiënt wordt elke dag van zijn verblijf in het ziekenhuis genoteerd.
- Epicrisis - een korte hervertelling van de medische geschiedenis.
- Datum, handtekening.
Beschrijving van de lokale status
Het gedeelte van de anamnese, dat de locatie van het pathologische proces beschrijft, zou een van de meest gedetailleerde moeten zijn. Afzonderlijke specifieke kenmerken van de lokale status in de anamnese van verschillende aandoeningen zullen in de relevante secties worden beschreven.
Wat is het algemene patroon voor het schrijven van deze sectie? Voor elke pathologie moet het de volgende items bevatten:
- patiëntpositie;
- staathuid: kleur, vocht, elasticiteit, lokale temperatuur, aanwezigheid van uitslag of beschadiging;
- positie van een ledemaat of romp als het gaat om trauma of chirurgische pathologie;
- palpatie van de plaats van ontwikkeling van het pathologische proces;
- percussion (tikken) van deze afdeling;
- auscultatie (luisteren) als er schade is aan de longen, het hart of het maagdarmkanaal.
Inspectietechniek
Bij het beschrijven van de lokale status onderzoekt de arts eerst de plaats van de pathologie. Om de inspectie zo informatief mogelijk te maken, moet u enkele regels volgen.
Afhankelijk van de ernst van de toestand van de patiënt wordt hij in rugligging, zittend of staand onderzocht. Tegelijkertijd wordt niet alleen aandacht besteed aan de plaats van de pathologie, maar ook om deze te vergelijken met symmetrische intacte gebieden. Want wat voor de een pathologisch is, is voor de ander de absolute norm.
Onderzoek van de patiënt werd alleen volledig uitgevoerd met zijn volledige blootstelling.
Beschrijf de positie van de patiënt, geef het specifieke type aan:
- active - geeft aan dat de schade niet ernstig is en het gedrag van de patiënt niet beïnvloedt;
- passief - bepaald onder zware omstandigheden;
- gedwongen - de patiënt neemt een specifieke positie in om zijn toestand te verlichten.
Als de positie wordt beschreven als geforceerd, geef dan precies aan hoe de patiënt zich bevindt. Aangezien dit tot een specifieke diagnose kan leiden.
Inspectie is ook belangrijkhuid bedekt. Er zijn ziektespecifieke symptomen. Daarom moet ook aandacht worden besteed aan de beschrijving van de huidaandoening.
Als er roodheid of bloedingen zijn, worden hun aantal, grootte, vorm, kleur en lokalisatie aangegeven. Als huiduitslag wordt gedetecteerd, specificeer dan hun type: petechiën, ecchymose, papels, blaasjes, enz.
Als oedeem wordt gedetecteerd, beschrijf dan hun consistentie, verspreidingssnelheid, omvang, kleur en temperatuur van de huid erboven.
Techniek van palpatie, percussie, auscultatie
Let bij het palperen van de plaats van het pathologische proces op de volgende kenmerken:
- verandering in huidtemperatuur;
- aanwezigheid van zeehonden of, omgekeerd, verzachting;
- pijn bij palpatie, en waar de pijn uitstra alt;
- aanwezigheid van spierspanning;
- aanwezigheid van zeehonden diep in het lichaam.
Als de dokter een zegel voelde, zou hij het moeten specificeren. Het is noodzakelijk om de lokalisatie, grootte, pijn, hoeveelheid, consistentie, uniformiteit, de aard van het oppervlak (hobbelig of glad) aan te geven.
Percussie doe je met beide handen. De vinger van de ene hand wordt op het getroffen gebied geplaatst en er wordt zachtjes getikt met de middelvinger van de andere. Het geluid van percussie kan korter, dof, dof of rinkelend zijn.
Auscultatie kan de aard van de ademhaling, hartgeluiden, de aanwezigheid van geluid in de longen, het hart en de darmen, crepitus in het botweefsel bij fracturen bepalen.
Beschrijving van de breuk
Beschrijving van de lokale status wanneerde breuk moet de volgende elementen bevatten:
- kenmerk van de misvorming van het gewonde ledemaat;
- aanwezigheid of afwezigheid van schade aan de huid;
- aanwezigheid van pathologische mobiliteit van ledematen en crepitus;
- aanwezigheid van asymmetrie van ledematen;
- kenmerk van het volume van actieve en passieve bewegingen;
- mogelijkheid om nabijgelegen gewrichten te verplaatsen.
Bij een fractuur van het rechter sleutelbeen kan de lokale status er bijvoorbeeld als volgt uitzien: "De rechter schoudergordel wordt verlaagd, er wordt vervorming waargenomen in het buitenste derde deel van het sleutelbeen. Er is ook een lichte onderhuidse bloeding Pathologische bewegingen worden bepaald bij palpatie, geluiden van crepitatie van botfragmenten worden gehoord bij auscultatie "De patiënt kan de arm niet ontvoeren vanwege pijn. Er is rotatie van de rechterarm naar binnen. Er is praktisch geen beweging in het gebied van de schoudergewricht".
Beschrijving van de brandwond
Bij het schrijven van een lokale status op een brandwond, moet u op de volgende kenmerken letten:
- lokalisatie en omvang van de laesie;
- of de epidermis (buitenste laag van de huid) is geëxfolieerd;
- is er een korstje, welk karakter heeft het (nat of droog);
- huidskleur;
- wondranden;
- zijn bubbels bepaald, wat is hun inhoud;
- waarschijnlijke leeftijd van de brandwond.
Als voorbeeld geven we een beschrijving van een thermische brandwond aan de onderste extremiteit: "Er is een brandwond zichtbaar op de huid in het gebied van het rechter enkelgewricht, dat 2/3 van de voet beslaat.oppervlak is onder een droge korst. De wond heeft ongelijke randen, bedekt met granulaten. Er komt een sereus-etterende vloeistof uit de wond."
Beschrijving van de wond
Bij het schrijven van een lokale status in geval van schade aan de huid, worden de volgende kenmerken beschreven:
- schadelokalisatie;
- vorm en grootte van de wond;
- bloedt;
- conditie van wondranden;
- kenmerken van de huid rond de verwonding: hun kleur, zwelling, pijn.
Een beschrijving van de lokale status van een ingesneden wond kan er dus als volgt uitzien: "Er is een wond op het achteroppervlak van het bovenste derde deel van de rechterschouder. Het heeft een onregelmatige vorm, die lijkt op een spil. De lengte is 6 cm, de breedte - 0,9 cm. Vanaf Aan het rechteruiteinde van de wond zijn nog twee incisies parallel aangebracht. Hun afmetingen zijn respectievelijk 1 en 1,2 cm. De diepte van de wond is 0,5 cm".
Beschrijving van een abces
Er zijn twee soorten etterende processen van zachte weefsels: abces en phlegmon. Dit laatste is een uitgebreide, diffuse etterende ontsteking. Het heeft geen specifieke grenzen en heeft de neiging zich nog meer te verspreiden. Een abces is op zijn beurt een plaatselijke ontsteking. Het is afgeschermd van de omliggende weefsels met behulp van een capsule.
Bij het beschrijven van de lokale status van een abces, worden de kenmerken van het onderzoek (huidskleur, aanwezigheid van oedeem) en palpatiegegevens (pijn, verweking van weefsels, huidwarmte) aangegeven. Vermeld ook zeker de maat en locatieabces.
Voorbeeld van een beschrijving van een abces: "In geval van ettering van de zachte weefsels van de billen, wordt na de injectie roodheid en zwelling van de huid op de injectieplaats opgemerkt. Een pijnlijk infiltraat met verweking van de centrum wordt bepaald door palpatie. De temperatuur van de huid erboven wordt verhoogd. De huid is oedemateus."
Beschrijving van angio-oedeem
Quincke-oedeem is een acute allergische reactie die optreedt wanneer het lichaam overgevoelig is voor bepaalde stoffen. Deze aandoening treedt plotseling op en kan dodelijk zijn als deze niet snel wordt behandeld.
Lokale status bij Quincke's oedeem wordt gekenmerkt door zwelling van de huid, onderhuids vet en slijmvliezen. Het komt het vaakst voor in de volgende delen van het lichaam:
- lippen;
- voorhoofd;
- wangen;
- oogleden;
- scrotum;
- borstels;
- achterkant van de voeten.
Als er sprake is van zwelling van het strottenhoofd, maakt de patiënt zich zorgen over heesheid, hoesten. Er is een schending van het slikken en moeite met ademhalen. Bij oedeem van het maagdarmkanaal klaagt de patiënt over misselijkheid, braken, darmkrampen.
Meestal beschrijven casuïstiek van studenten zwelling van het strottenhoofd. Het komt het vaakst voor en vereist dringende actie.
Conclusie
Elke student van een medische hogeschool of instituut moet de lokale status correct kunnen schrijven. Als bij het beschrijven van de objectieve status van organen die niet door het proces worden beïnvloed, iets kan worden gemist, dan moet in dit geval alles zo gedetailleerd mogelijk worden beschreven. Van hoe goedde arts zal de plaats van ontwikkeling van het pathologische proces karakteriseren, verdere diagnose en behandeling hangt af. Het is ook belangrijk om de ziekte in de loop van de tijd te volgen.
