Bilirubine-encefalopathie (ook wel kernicterus genoemd) is een aandoening die wordt gekenmerkt door de dood van hersencellen als gevolg van het toxische effect van een hoge concentratie bilirubine (indirecte fractie) erop. Deze aandoening komt het meest voor bij pasgeborenen en vereist onmiddellijke behandeling, anders kan het leiden tot invaliditeit en zelfs overlijden van de patiënt.
Etiologie van ziekte
Mogelijke oorzaken van bilirubine-encefalopathie bij pasgeborenen zijn als volgt:
- hemolytische ziekte (resus- of groepsincompatibiliteit van moeder en baby);
- maternale diabetes;
- pasgeboren sepsis;
- traumatisering van een kind tijdens de bevalling met de vorming van uitgebreide hematomen;
- toxoplasmose (intra-uteriene infectie);
- geelzucht bij premature baby's.
Onder invloed van een van de vermelde processenindirect bilirubine (dat wil zeggen, niet verwerkt door hepatocyten) wordt in grote hoeveelheden in het bloed afgegeven, wat een neurotoxisch effect op hersenweefsel veroorzaakt.
Pathologische kenmerken
Het oppervlak van de hersenen heeft een lichtgele tint. Een deel van het preparaat onthult de karakteristieke gele kleur van de hersenstructuren (cerebellum, hippocampus, thalamus, romp en andere). Ongeverfde gebieden ondergaan echter ook pathologische veranderingen.
In de getroffen gebieden wordt door de dood van neuronen gliosis gevormd en treedt atrofie van het zenuwweefsel op. Tegelijkertijd is het pathomorfologische beeld vergelijkbaar met dat van hypoxische laesies, wat betekent dat met een hoge mate van waarschijnlijkheid kan worden aangenomen dat ongebonden bilirubine, dat celmembranen beschadigt, leidt tot een verminderde zuurstofopname in hersenweefsels. En hypoxische schade leidt tot een nog grotere toename van de gevoeligheid van neuronen voor de toxische effecten van bilirubine.
Dat wil zeggen, nucleaire geelzucht (bilirubine-encefalopathie) is niet alleen een verandering in de kleur van hersenstructuren onder invloed van bilirubine. Het is ook een hele reeks pathologische specifieke processen die plaatsvinden op celniveau.
Bilirubine-encefalopathie bij volwassenen
De oorzaken van schade aan hersenstructuren door bilirubine bij volwassenen liggen in ernstige gedecompenseerde leverpathologieën (cirrose, hepatitis).
De ziekte bij volwassenen ontwikkelt zich geleidelijk en gaat gepaard met een toename van neurologische symptomen. Tegelijkertijd komen psychische stoornissen naar vorenen motorische activiteit, gemanifesteerd door slapeloosheid, cognitieve veranderingen, verminderde activiteit, enzovoort.
Klinische manifestaties
Meestal treden de eerste tekenen van pathologie op bij voldragen baby's op de 2-5e dag en bij premature baby's - op de 7e dag. Maar de aanwezigheid van hyperbilirubinemie kan leiden tot de ontwikkeling van de ziekte gedurende de neonatale periode (tot 28 dagen).
Vroege symptomen van een dergelijke encefalopathie zijn niet-specifiek en kunnen samenvallen met die van hypoglykemie, sepsis, intracraniële bloeding, hypoxie en andere pathologische acute aandoeningen van de pasgeborene.
In de regel zijn de eerste tekenen van een beginnende hersenbeschadiging een afname van de zuigreflex, slaperigheid en het verdwijnen van de Moro-reflex. Naarmate de ziekte verergert (verergert), verdwijnen peesreflexen, wordt de ademhaling verstoord, treedt opisthotonus op, is de grote fontanel gespannen, trekken de gezichtsspieren en spieren van de ledematen krampachtig, het kind schreeuwt doordringend.
Dan verschijnen er stuiptrekkingen, vergezeld van een scherpe verlenging van de armen en het naar binnen draaien van de handen, gebald tot vuisten.
Verdere activiteit van het proces leidt vaak tot de dood, anders verbetert de toestand van het kind en is de ontwikkeling normaal. Tegen het jaar verschijnen spierstijfheid, opisthotonus en hyperkinese echter weer. Tegen het tweede levensjaar verdwijnen stuiptrekkingen en opisthotonus, maar onwillekeurige grillige bewegingen, gecombineerd met hypotensie of spierstijfheid, houden aan en worden stabiel.
Op de leeftijd van drie jaar krijgt bilirubine-encefalopathie bij kinderen een aanhoudend en duidelijk karakter, dat zich manifesteert door gehoorverlies tot geluiden met een hoge frequentie, choreoathetose, convulsies, dysartrie, scheelzien, oligofrenie, extrapiramidale stoornissen. Soms is er sprake van ataxie, hypotensie en piramidale stoornissen.
Bij milde bilirubine-encefalopathie kunnen de gevolgen zich manifesteren als gehoorverlies, matige of milde motorische coördinatiestoornissen, hyperactiviteitssyndroom in combinatie met verminderde aandacht (minimale hersendisfunctie). Deze symptomen kunnen worden gecombineerd of afzonderlijk voorkomen. Het is echter mogelijk dat encefalopathie pas wordt gediagnosticeerd als de school binnenkomt.
Staging van het proces
Pathologie kent vier ontwikkelingsstadia:
- Symptomen van bilirubine-encefalopathie zijn niet-specifiek: er is zwakte, braken, eentonig emotieloos huilen. Spierspanning en eetlust zijn verminderd.
- Symptomen van encefalopathie verschijnen, de ledematen van de baby zijn gebogen, het is onmogelijk om ze los te maken, de kin wordt naar de borst gebracht, het kind huilt onnatuurlijk. In sommige gevallen zijn hyperthermie en episodes van apneu mogelijk.
- De toestand van de patiënt (meestal 10-12 dagen van het leven van een baby) verbetert merkbaar, maar dit fenomeen wordt niet geassocieerd met herstel, integendeel, het proces vordert. Spierstijfheid neemt af, er zijn geen krampen.
- Ontwikkelt zich na 2 maanden baby's leven. De symptomen nemen toe. Er zijn tekenen die lijken op die van hersenverlamming. Het kind loopt aanzienlijk achterpsycho-emotionele en fysieke ontwikkeling.
Diagnostische maatregelen
Hyperbilirubinemie kan alleen als fysiologisch worden beschouwd als absoluut alle pathologische factoren van het optreden ervan worden uitgesloten. Rekening houdend met het feit dat hyperbilirubinemie meestal te wijten is aan hemolytische of fysiologische oorzaken, moet het onderzoek van de patiënt de volgende tests omvatten:
bloedonderzoek (algemeen) met verplichte berekening van het aantal reticulocyten en microscopie van een bloeduitstrijkje;
- Coombs-test (indirect en direct);
- bepaling van de groep en Rh-affiliatie van het bloed van de moeder en baby;
- de hoeveelheid indirect en direct bilirubine bepalen;
Verhoging van het geh alte aan bilirubine in het navelstrengbloed, de aanwezigheid van symptomen van geelzucht op de eerste levensdag, als het niveau van de ongeconjugeerde fractie meer dan 34 µmol/l is, wijzen op de aanwezigheid van pathologische geelzucht.
In sommige gevallen kunnen MRI, echografie en CT worden voorgeschreven voor bilirubine-encefalopathie.
Conditietherapie
Kernicterus bij kinderen (ongeacht het stadium) wordt behandeld door een kinderneuroloog. In de regel worden dergelijke kinderen in het ziekenhuis opgenomen.
Behandeling van een aandoening bij een volwassene wordt ook uitgevoerd in een ziekenhuis onder voortdurend toezicht van een arts.
Behandeling van de ziekte is het wegnemen van de oorzaken van hyperbilirubinemie en het herstellen van de normale concentratie van bilirubine in het bloed. Het wordt gebruikt als een behandelingfototherapie.
Onder invloed van straling wordt toxisch indirect bilirubine omgezet in een speciaal isomeer dat gemakkelijk wordt uitgescheiden door de nieren en de lever en niet bindt aan bloedalbuminen. In gevallen waarin de concentratie van bilirubine niet da alt onder invloed van fototherapie, wordt een plasmatransfusie voorgeschreven.
Als de vorige methoden niet effectief waren, of als de symptomen snel toenemen, krijgt de patiënt directe bloedtransfusies voorgeschreven.
Gebruikte drugs
Als directe transfusie om de een of andere reden niet mogelijk is, worden medicijnen voorgeschreven die de synthese en transformatie van bilirubine ("Protoporfyrine") beïnvloeden.
Vanwege het feit dat kernicterus het resultaat is van de toxische effecten van bilirubine op neuronen, worden altijd neuroprotectors gebruikt bij de behandeling ervan.
Anticonvulsieve behandeling wordt gegeven indien geïndiceerd.
In het geval van hemolytische ziekte met een direct positieve Coombs-test, zijn intraveneuze immunoglobuline-infusies effectief.
Frequentie van optreden, gevolgen en voorspellingen
Volgens autopsiegegevens komt kernicterus voor bij pasgeborenen op elke zwangerschapsduur bij gebrek aan adequate therapie voor hemolytische ziekte en bilirubineconcentraties boven 25-30 mg.
De incidentie van de ziekte bij premature baby's met hyperbilirubinemie varieert van 2 tot 16%. Preciezere cijfers kunnen niet worden bepaald vanwege de grote verscheidenheid aan symptomen van de ziekte.
De aanwezigheid van een uitgesproken neurologisch symptoomcomplex is een ongunstig prognostisch teken. De mortaliteit bereikt in dit geval dus 75% en 80% van de overlevende patiënten heeft bilaterale choreoathetose, vergezeld van onwillekeurige spiersamentrekkingen. Bovendien komen complicaties zoals doofheid, mentale retardatie en spastische tetraplegie vrij vaak voor.
Kinderen met een voorgeschiedenis van hyperbilirubinemie moeten worden gescreend op doofheid.
Ondanks een verbeterde diagnose komt kernicterus nog steeds voor. Er is zonder enige reden informatie over het optreden ervan tegen de achtergrond van hyperbilirubinemie. Daarom raden deskundigen aan voor alle pasgeborenen verplichte controle van bilirubine op de 1-2 dagen van het leven om patiënten te identificeren met een grote kans op het ontwikkelen van ernstige hyperbilirubinemie en, als gevolg daarvan, encefalopathie.
Preventieve maatregelen
Het is belangrijk om de concentratie van bilirubine te bestuderen in geval van geelzucht op de eerste dag van het leven, en in de aanwezigheid van hyperbilirubinemie - om de ontwikkeling van hemolytische ziekte uit te sluiten.
Het is verplicht om de toestand van de baby binnen 3 dagen na ontslag te controleren, vooral voor premature baby's (tot 38 weken) die vóór 2 levensdagen uit de kraamafdeling werden ontslagen.
De observatiefrequentie wordt bepaald door de leeftijd waarop de baby werd ontslagen en de aanwezigheid van risicofactoren. Sommige kinderen worden overdag geobserveerd. Risico's kunnen worden voorspeld door het niveau te beoordelentoename van bilirubine per uur.
