International Normalized Ratio (INR) is de test bij uitstek voor patiënten die vitamine K-antagonisten gebruiken. Het wordt gebruikt om het risico op bloedingen of een stollingsaandoening te bepalen. Momenteel worden over de hele wereld speciale apparaten gebruikt om de internationaal genormaliseerde verhouding te bepalen.
Protrombinetijd
Het orale antistollingsmiddel Warfarine (ook wel Coumadin genoemd) is een vitamine K-antagonist die veel wordt gebruikt om veneuze trombose te voorkomen. Het remt post-translationele carboxylatie van stollingsfactoren II, IX, VII en X, wat hun vermogen om te interageren met fosfolipidemembranen vermindert. De mate van antistolling die door Warfarine wordt bereikt, wordt gecontroleerd door een algemene stollingstest die bekend staat als protrombinetijd (PTT). Het wordt uitgevoerd op citraatplasma. PTV wordt gestartdoor weefselfactor toe te voegen samen met fosfolipiden en calciumchloride. Deze combinatie wordt tromboplastine genoemd.
Concept en betekenis
De internationale genormaliseerde ratio is geïntroduceerd in een poging om PTV te standaardiseren. In zijn oorspronkelijke verschijningsvorm was de protrombinetijd zeer variabel omdat verschillende tromboplastines niet-gestandaardiseerd waren en uit veel verschillende bronnen werden verkregen. INR heeft geen meeteenheden (dit is een verhouding) en wordt bepaald met een nauwkeurigheid van één decimaal. De eerste stap in de berekening is de "normalisatie" van PTT door deze te vergelijken met het geometrische gemiddelde van de protrombinetijd van een gezonde volwassen populatie. In de tweede fase wordt deze ratio verhoogd tot de mate die wordt aangegeven door de IHR of International Sensitivity Index. Het is een functie van het tromboplastinereagens. Er worden twee sets gegevens gebruikt om de MIC te verkrijgen van normale gezonde individuen en patiënten die gestabiliseerd zijn met Warfarine.
De definitie van de internationale gevoeligheidsindex omvat geen patiënten bij wie de protrombinetijd is verlengd, bijvoorbeeld vanwege een ernstige leverziekte. De relatie tussen normale en warfarinepatiënten doet geen voorspellingen over de relatie tussen het werkende tromboplastinereagens en de INR-standaard bij leverziekte. De verhoogde waarde ervan in het laatste geval beschermt patiënten niet tegen diepe veneuze trombose.
Formule
Patiënten die oraal innemenanticoagulantia moeten de INR onder controle houden. De Wereldgezondheidsorganisatie gebruikt de volgende internationale genormaliseerde verhoudingsformule:
INR=PTT (protrombotische tijd) van de patiënt ÷ PTT-controle.
PTV wordt gemeten in plasma. Het bepa alt het aantal seconden dat nodig is om een stolsel te vormen in aanwezigheid van voldoende calcium en weefseltromboplastine, waardoor de stolling via de extrinsieke route wordt geactiveerd. De norm van de internationaal genormaliseerde verhouding varieert van 2 tot 3. Dit kan afhangen van de kenmerken van de patiënt, bijkomende ziekten, voeding en andere medicijnen. Observaties worden elke 3-4 weken gedaan in trombosecentra, gezondheidscentra of thuis.
Mogelijke monsters
Een routinematige stollingstest kan worden gedaan in een medisch laboratorium. Dit vereist hoge deadlines, waaronder het afnemen, transporteren en verwerken van bloedmonsters. Daarom werd de International Normalised Ratio-test ontwikkeld, ook wel bekend als de "bedside"- of "near pathology"-test. Het kan bij patiënten worden uitgevoerd met het voordeel van een kortere doorlooptijd en een betere klinische uitkomst. Apparatuur voor uitdrukkelijke bepaling van de internationaal genormaliseerde verhouding wordt gebruikt in de kantoren van artsen, langdurige zorg, apotheken en voor zelfcontrole van de patiënt. Mogelijke voordelen van deze apparaten zijn onder meer gemak, betere hantering, frequente metingen en minder risico op bloedingen. Ze hebben echter de neiging om lage waarden te overschatten en te onderschattenhoge INR-waarden.
Testbestelling
Het wordt aanbevolen door de Standard Clinical and Laboratory Institutes (2017) dat monsters voor internationale genormaliseerde ratio-analyse worden verzameld uit veneus bloed. Het moet worden ontvangen in een tube met een lichtblauwe bovenkant die een anticoagulans bevat. Kortom, het is een concentraat van 3,2% natriumcitraat. De buis moet worden gevuld tot 90% van zijn volume. Het wordt vervolgens meerdere keren omgekeerd om het bloed goed te mengen met het anticoagulans. De totale tijd tussen bemonstering en testen mag niet langer zijn dan 24 uur.
Express-methode. Functies
Naast laboratoriumonderzoek is het toegestaan om de uitdrukkelijke definitie van de internationaal genormaliseerde verhouding te gebruiken. Hiervoor wordt capillair bloed van een vinger op een teststrip of -patroon aangebracht. De waarde wordt als acceptabel beschouwd als deze niet hoger is dan plus of min 0,5 eenheden in vergelijking met het laboratoriumresultaat.
Waar is de test voor
De patiënt kan deze test nodig hebben als hij medicijnen gebruikt die de manier waarop het bloed stolt veranderen. Antistollingsmiddelen zijn nuttig als de patiënt het risico loopt op een beroerte. De behandelend arts gebruikt de INR om te achterhalen of antistollingsmiddelen worden getarget of dat de dosering moet worden aangepast. Het helpt ook bij het diagnosticeren en beheersen van leveraandoeningen en bloedingen.
Verwante tests
Als de behandelend arts zich zorgen maakt over de leverfunctie of het risico op bloedingenpatiënt, kan hij aanvullende tests bestellen:
- Aantal bloedplaatjes.
- Protrombinetijd.
- Onderzoek naar gedeeltelijk geactiveerde tromboplastinetijd.
- Fibrine D-dimeer.
- Fibrinogeenniveau.
- Trombinetijd.
Indien van toepassing
Indicaties voor het verkrijgen van de INR-waarde zijn:
- Bloeddiathese bij patiënten met een tekort aan stollingsfactoren in de extrinsieke route.
- Verspreide intravasculaire coagulatie.
- Basisafname voordat antistolling wordt gestart.
- Bewaken van de effectiviteit en veiligheid van de patiënt onder invloed van "Warfarine". Om het risico op hartstolsels, atriale fibrillatie en veneuze trombo-embolie te elimineren.
- Test voor synthetische leverfunctie en berekening van het model voor het beoordelen van het eindstadium van zijn ziekte.
Potentiële diagnose
International Normalized Ratio wordt vaak gebruikt als surrogaat voor protrombinetijd. Het neemt toe in de volgende gevallen:
- Gebruik van anticoagulantia. "Warfarine" remt gamma-carboxylering van factoren die afhankelijk zijn van vitamine K. Het volledige antistollingseffect wordt uitgedrukt binnen een week na inname van "Warfarine". Gebruik van andere anticoagulantia (heparine, rivaroxaban, apixaban,edoxaban, dabigatran, argatroban) kan leiden tot verlenging van de PTV.
- Lever disfunctie. De lever synthetiseert zowel vitamine K-afhankelijke als vitamine-K-onafhankelijke stollingsfactoren. "Warfarine" wordt erin gemetaboliseerd. Leverziekte is geassocieerd met verlenging van PTT. Met zijn verhoogde waarde zijn patiënten geen "auto-anticoagulantia" omdat ze homeostatische afwijkingen in stollingsfactoren weerspiegelen en het trombotische risico verhogen.
- Vitamine K-tekort Ondervoeding, langdurig gebruik van multi-spectrum antibiotica en vetmalabsorptiesyndroom kunnen PTT verlengen.
- Intravasculaire gedissemineerde coagulatie verhoogt de protrombotische tijd.
- Deficiëntie van stollingsfactoren in het uitwendige kanaal, verworven fibrinogeenremmers of een gecombineerd tekort kan leiden tot PTP-verlenging.
- Antifosfolipide-antilichamen. Lupus-anticoagulantia kunnen de protrombotische tijd verlengen.
Normale en kritische resultaten
Voor normale patiënten die geen anticoagulantia gebruiken, is de internationale genormaliseerde ratio gewoonlijk 1,0. Voor patiënten die anticoagulantia gebruiken, varieert de INR van 2 tot 3. Niveaus boven 4,9 worden als kritiek beschouwd en verhogen het risico op bloedingen. Het therapeutische INR-bereik verschilt bij patiënten met een klepprothese:
- Met een mechanische bicuspide aortaklep zonder andere risicofactoren voor trombo-embolie International Normalised Ratiois 2-3 tijdens het eerste trimester na een klepoperatie. In drie maanden - van 1,5 naar 2.
- Met nieuwe generatie vlinderklep INR is 2,5.
- Met een mechanische prothetische aortaklep en een extra risicofactor voor trombo-embolische voorvallen (atriale fibrillatie, eerdere trombo-embolie, linkerventrikelsystolische disfunctie, hypercoaguleerbare toestand) of een mechanische prothetische aortaklep van een oudere generatie, is de internationale genormaliseerde ratio 3.
- Bij een mechanische mitralisklep of tricuspidalisklep is de beoogde INR 3.
Interfererende factoren
Verschillende factoren die de waarde van de internationale genormaliseerde ratio kunnen beïnvloeden, worden hieronder vermeld:
- Regels voor het gebruik van anticoagulantia. Dosiscontrole en -aanpassing samen met voedsel- en geneesmiddelinteracties maken behandeling in de klinische praktijk moeilijk.
- Drugsinteracties. Geneesmiddelen die de INR verhogen: antibiotica, antischimmelmiddelen, geneesmiddelen voor chemotherapie, antidepressiva van de derde generatie, amiodaron, alopurinol. Verschillende medicijnen kunnen de INR-waarde verlagen. Bijvoorbeeld dicloxacilline, nafcilline, azathioprine, anti-epileptica, vitamine K, sint-janskruidextract.
- Chronische leverziekte kan interfereren met de warfarine-dosering, INR-waarde en stollingshomeostase.
- Acute infecties en gastro-intestinaleziekten kunnen het INR-beheer beïnvloeden.
Mogelijke risico's
INR-waarden onder het streefbereik zijn geassocieerd met een verhoogd risico op trombose. Studies hebben aangetoond dat meer dan drie keer het risico op terugkerende veneuze trombo-embolie geassocieerd is met het subtherapeutische niveau van de internationaal genormaliseerde ratio.
INR hoger dan het therapeutische bereik is geassocieerd met een verhoogd risico op bloedingen, waaronder de meest alarmerende toestand intracraniële bloeding is. Het kan ook hematurie of gastro-intestinale bloeding zijn.
Patiëntveiligheid en onderwijs
Om de bijwerkingen die verband houden met anticoagulantia te verminderen, is intensieve voorlichting aan patiënten voorgesteld door middel van het verspreiden van bijsluiters. Klinische richtlijnen bevelen aan om patiënten te testen op kennis van de basisprincipes van de internationale genormaliseerde ratio. Draagbare apparaten voor het meten komen voor de meeste patiënten beschikbaar.
Klinische betekenis
Tijdige monitoring van INR en patiëntgerichte voorlichting over het beheer ervan wordt als essentieel beschouwd in de patiëntenzorg. De internationaal genormaliseerde ratio in therapeutische nomenclatuur belooft optimale patiëntresultaten door klinische praktijkrichtlijnen.
