Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van nierziekte. De vermoedelijke etiologie van primaire FSGS is plasmafactor met reactiviteit op immunosuppressieve therapie en risico op herhaling na niertransplantatie. Adaptieve FSGS wordt geassocieerd met overmatige nefronbelasting als gevolg van een grotere lichaamsgrootte, verminderde nefroncapaciteit of solitaire glomerulaire hyperfiltratie geassocieerd met bepaalde ziekten.
Inleiding
Focale segmentale glomerulosclerose is de belangrijkste glomerulaire oorzaak van nierfalen. Hij verwijst naar een histologisch beeld dat 6 mogelijke onderliggende etiologieën karakteriseert en het gemeenschappelijke thema van kneuzing en podocytdepletie deelt.
Diagnose van focale segmentale glomerulosclerose is afhankelijk van integratie van de klinische geschiedenis(familieziekten, geboortegeschiedenis, piekgewicht en lichaamsgewicht, drugsgebruik), klinische laboratoriumbevindingen (serumalbumine, urine-eiwit en virale serologieën) en histopathologie van de nieren. Proteïnurie kan in het nefrotische of subnefrotische bereik liggen. De eliminatie van andere systemische ziekten of primaire nierpathologieën die tot een vergelijkbare presentatie kunnen leiden, is van cruciaal belang.
Epidemiologie en wereldwijde last
De prevalentie van focale segmentale glomerulosclerose, vergeleken met andere diagnoses van vergelijkbare ziekten, neemt wereldwijd toe. De absolute incidentie en prevalentie zijn echter moeilijk vast te stellen gezien de grote wereldwijde variatie in indicaties, beschikbaarheid en pathologische ondersteuning voor nierbiopsie.
Er is een overzicht van de gepubliceerde literatuur over de hele wereld uitgevoerd, waaruit blijkt dat de jaarlijkse incidentie tussen 0,2 en 1,8 per 100.000 inwoners per jaar ligt. De mediane incidentie was 2,7 patiënten per miljoen. Er is een aanzienlijke raciale en etnische aanleg. Bovendien zijn de symptomen van nierfalen bij vrouwen minder uitgesproken dan bij mannen.
Typologie
Classificatie van focale segmentale glomerulosclerose is veelzijdig. Het omvat pathofysiologische, histologische en genetische aspecten. Aanvankelijk was FSGS verdeeld in primaire (idiopathische) en secundaire vormen. De laatste omvatten familie (genetisch), virus-geassocieerd, drugsgerelateerdgeïnduceerde vormen.
Klinische richtlijnen voor focale segmentale glomerulosclerose kunnen verwijzen naar de histologische variant, voornamelijk de glucocorticoïde reactiviteit van de tip laesie en de agressieve, onverbiddelijke aard van de instortende varianten.
6 klinische vormen
Door genetische gevoeligheid, pathofysiologische factoren, klinische geschiedenis en respons op therapie te combineren, is het redelijk om FSGS in zes klinische vormen te groeperen. Ze omvatten:
- primair;
- adaptief;
- zeer genetisch;
- viraal gemedieerd;
- druggerelateerd;
- APOL1-gerelateerd.
Histopathologie van de ziekte
Minimale symptomen van glomerulonefritis bij volwassenen manifesteren zich door de afwezigheid van tubulo-intersittale littekens. De tiplaesie is een focale adhesie van de glomerulaire fascikel aan het kapsel van Bowman nabij de start van de proximale tubulus.
De meest typische variant is instorten. Een specifiek voorbeeld kan worden geëvalueerd in de setting van endotheliale tubulo-reticulaire insluitsels die worden waargenomen bij ultrastructurele analyse. Ze kunnen worden waargenomen in hoge staten van interferonen, inclusief virale infectie. Minimale ziekteverandering en tipbetrokkenheid zijn de meest responsieve en minst progressieve, en instortende glomerulopathieën die resistent zijn tegen therapie en snel progressief zijn.
Tekens die wijzen op ziekte
Tekenen en symptomenglomerulonefritis bij volwassenen is afhankelijk van de aanwezigheid van een acute of chronische vorm. Ze omvatten:
- Roze of bruingekleurde urine door een verhoogd aantal rode bloedcellen (hematurie).
- Schuimige urine door teveel eiwit (proteïnurie).
- Hoge bloeddruk (hypertensie).
- Vloeistofretentie (oedeem). Verschijnt op het gezicht, armen, benen en buik.
Afzonderlijke symptomen van nierfalen bij vrouwen:
- Verlaagde urineproductie.
- Vloeistofretentie veroorzaakt zwelling van de benen.
- Kortademigheid.
- Vermoeidheid.
- Verwarde geest.
- Misselijkheid.
- Zwakte.
- Onregelmatige hartslag.
- Pijn in de nierstreek.
- Fooning of coma in ernstige gevallen.
De zekerste manier om FSGS te detecteren
Het eerste dat u moet doen, is een urinetest voor de nieren. Het bevat twee tests:
- Verhouding van albumine tot creatinine. Te veel albumine in de urine is een vroeg teken van nierbeschadiging. Drie positieve resultaten binnen drie maanden of meer is een teken van ziekte.
- Globulaire filtratiesnelheid. Het bloed wordt getest op een afvalproduct dat creatinine wordt genoemd. Het komt uit spierweefsel. Wanneer de nieren beschadigd zijn, zijn er problemen om creatinine uit het bloed te verwijderen. Het testresultaat wordt gebruikt in een wiskundige formule met leeftijd, ras en geslacht om de glomerulaire filtratiesnelheid te achterhalen.
Belangrijkste redenen
Omstandigheden die tot ontsteking kunnen leidennierglomerulus zijn:
- Besmettelijke ziekten. Glomerulonefritis kan zich 7-14 dagen na huidinfecties (impetigo) of streptokokkeninfecties van de keel ontwikkelen. Om ze te bestrijden, wordt het lichaam gedwongen om veel extra antilichamen aan te maken die zich uiteindelijk in de glomeruli kunnen nestelen en ontstekingen veroorzaken.
- Bacteriële endocarditis. De bacteriën kunnen zich via de bloedbaan verspreiden en zich in het hart nestelen, waardoor een of meer hartkleppen worden geïnfecteerd. Bacteriële endocarditis wordt geassocieerd met glomerulaire ziekte, maar de relatie tussen beide is onduidelijk.
- Virale infectie. Humaan immunodeficiëntievirus (HIV), hepatitis B en C kunnen ziekten veroorzaken.
- Lupus. Kan vele organen en delen van het lichaam aantasten, waaronder bloedcellen, huid, nieren, hart, gewrichten en longen.
- syndroom van Goodpasture. Dit is een zeldzame longziekte die longontsteking nabootst. Het kan glomerulonefritis en bloedingen in de longen veroorzaken.
- Nefropathie. Deze primaire glomerulaire ziekte is het gevolg van afzettingen van immunoglobuline in de glomeruli. Kan jaren vooruitgaan zonder merkbare symptomen.
Extra redenen
Extra oorzaken van de ziekte zijn:
- Polyarteritis. Deze vorm van vasculitis tast kleine tot middelgrote bloedvaten aan. Bekend als Wegener's granulomatose.
- Hoge bloeddruk. De nierfunctie is verminderd. Ze verwerken natrium slechter.
- Focale segmentale glomerulosclerose. Het wordt gekenmerkt door diffuse littekens van sommige glomeruli. Deze aandoening kan het gevolg zijn van een andere ziekte of kan om een onbekende reden optreden.
- Diabetische nierziekte (diabetische nefropathie).
- Alport-syndroom. erfelijke vorm. Het kan ook het gehoor of gezichtsvermogen aantasten.
- Multipel myeloom, longkanker en chronische lymfatische leukemie.
Mechanisme van ziekte
Focale segmentale glomerulosclerose is een divers syndroom dat om verschillende redenen optreedt na podocytbeschadiging. Bronnen van schade variëren:
- circulerende factoren;
- genetische afwijkingen;
- virale infectie;
- medicamenteuze behandeling.
De interactie tussen deze drijfveren is grotendeels onduidelijk en complex. Adaptieve FSGS omvat bijvoorbeeld zowel podocytenstress (mismatch tussen glomerulaire belasting en glomerulaire capaciteit) als genetische gevoeligheid.
Podocytenbeschadiging door elke vorm van FSGS (of door andere glomerulaire ziekten) initieert het proces dat leidt tot acuut nefritisch syndroom. Er is een progressief verlies van beschadigde podocyten in de urinaire ruimte. Om het tekort te compenseren, compenseren deze cellen door hypertrofie door de oppervlakken van de glomerulaire haarvaten te coaten.
Bij adaptieve FSGS treedt glomerulaire hypertrofie vroeg in het ziekteproces op. In andere vormen treedt glomerulaire hypertrofie op met progressief verlies van een nefron. Dit leidt tot verhoogde druken stromingen in de resterende glomeruli van het octrooi.
De volgende paragrafen bespreken de pathologische mechanismen, therapie en behandeling van focale segmentale glomerulosclerose.
Primaire FSGS
Omvat genetische, virale en drugsgerelateerde FSGS. Het mechanisme van podocytbeschadiging omvat een circulerende factor, mogelijk een cytokine, die bepaalde patiënten vatbaar maakt. Dit is de meest voorkomende vorm bij tieners en jonge volwassenen. Het wordt vaak geassocieerd met proteïnurie uit de nefrotische reeks (soms enorm), verlaagde plasma-albuminespiegels en hyperlipidemie.
Momenteel wordt primaire FSGS behandeld met immunosuppressiva. Dit zijn glucocorticoïden en calcineurineremmers die het podocytfenotype direct moduleren. Terugkerende FSGS blijft een klinisch probleem. Slechts één van de 77 initiële nierbiopten bij patiënten die vervolgens een terugval kregen, vertoonde een perihilaire variant. Plasma-uitwisselingstherapie kan tijdelijke remissie veroorzaken.
Adaptieve FSGS
Treedt op na een periode van glomerulaire hyperfiltratie op nefronniveau en post-pathofysiologische hypertensie. Voorwaarden die verband houden met de ontwikkeling ervan zijn onder meer:
- congenitale cyanotische hartziekte;
- sikkelcelanemie;
- obesitas;
- androgeenmisbruik;
- slaapapneu;
- proteïnerijk dieet.
Duur van enkel-nefron glomerulairhyperfiltratie wordt meestal gemeten decennia voordat glomerulosclerose vordert. Adaptieve FSGS leidt tot progressieve cycli van glomerulaire hypertrofie, stress en uitputting, en overmatige afzetting van extracellulaire matrix in de glomerulus. Kenmerken van de nierbiopsie die de diagnose ondersteunen, zijn onder meer grote glomeruli, overheersing van perigillaire littekens die sclerotische veranderingen vertonen. Klinische kenmerken zijn onder meer normaal serumalbumine, wat ongebruikelijk is bij primaire FSGS.
Genetische FSGS
Neemt twee vormen aan. Sommige patiënten met een bepaalde genetische aanleg zullen de ziekte ontwikkelen, terwijl anderen dat niet zullen doen. Het aantal genen dat geassocieerd is met FSGS neemt elk jaar toe, grotendeels als gevolg van de proliferatie van hele exome-sequencing. Tot nu toe zijn er minstens 38 geïdentificeerd.
Sommige genen zijn geassocieerd met een syndroom dat extrarenale manifestaties omvat. Dit kan een klinische aanwijzing opleveren dat een patiënt een mutatie in een bepaald gen kan hebben. Anderen worden geassocieerd met karakteristieke veranderingen in de morfologie van het basaalmembraan of de mitochondriale morfologie.
Als het gezin niet eerder genetisch is getest, is de meest effectieve benadering het gebruik van panels die gericht zijn op vroege FSGS (baby's en kinderjaren). Genetische testbronnen over de hele wereld zijn verkrijgbaar bij het National Center for Biotechnology Information en de National Institutes of He alth.
