Legionella is een geslacht van bacteriën die bij volwassenen ernstige longontsteking en alveolitis kunnen veroorzaken. De eerste geregistreerde epidemie dateert van 1976, toen 35 veteranen stierven in Philadelphia als gevolg van een ernstige longontsteking onder 4.400 deelnemers aan het American Legion Congress. In totaal werden 221 mensen ziek en het sterftecijfer door de ziekte was 15,4%. Dat is legionellose. Rickettsiologen McDate en Shepard probeerden alles te weten te komen over de oorzaken, symptomen en behandeling van deze ziekte. En zes maanden na het uitbreken van de ziekte werd de ziekteverwekker geïdentificeerd en werden maatregelen getroffen om deze te bestrijden.
Microbiologische karakterisering van de ziekteverwekker
Zoals wetenschappers later ontdekten, is de veroorzaker de bacterie Legionella pneumophila. Het behoort tot de categorie van anaëroben die kunnen bestaan in een omgeving zonder zuurstof. Het vormt geen sporen en capsules, de microbe heeft geen sterke celwand en behoort tot gramnegatieve soorten. Tegelijkertijd maakt de gebrekkige stofwisseling ervan het noodzakelijk om te zoeken naar manieren om te overleven die verband houden metmensenleven.
Ten eerste is legionella een intracellulaire parasiet, waar het goed wordt beschermd tegen het immuunsysteem. Ten tweede "wacht" legionella op een persoon op voor hem onverwachte plaatsen, waar hij zich op zijn gemak voelt - in de douche, in het zwembad, in kamers en auto's die zijn uitgerust met airconditioning. Warm water en metalen leidingen zorgen ervoor dat bacteriën zich kunnen vermenigvuldigen. Ze leven ook actief samen met cyanobacteriën in warme reservoirs en leidingen met warm water. Om deze reden is bij ongeveer 16% van alle longontstekingen een of meer Legionella-soorten betrokken.
In totaal zijn er ongeveer 50 bacteriestammen van dit geslacht, die behoren tot de tasonomische reeks pneumotrope organismen van het geslacht Legionella. Ze veroorzaken ook legionellose (of veteranenziekte), waarvan de oorzaken, symptomen en competente behandelingsregimes al bekend zijn. Nu is er voldoende informatie over de verspreiding van infecties, de kenmerken van de interactie van de ziekteverwekker met het lichaam en de ontwikkeling van de ziekte. Het maakt ook pogingen mogelijk om de mortaliteit door legionellapneumonie en alveolitis te verminderen.
Incidentie- en distributiekenmerken
Bij een ziekte zoals legionellose zijn de symptomen en de ernst van de aandoening afhankelijk van de kenmerken van het organisme zelf. Bij voldoende effectiviteit van de immuunbescherming mag een persoon, zelfs bij herhaald contact, niet ziek worden. Echter, met een afname van zijn functies, is de kans op infectie vele malen groterneemt toe. Bovendien zijn de symptomen van legionellose bij patiënten met immuundeficiënties, waaronder die veroorzaakt door een HIV-infectie, veel uitgesprokener en duurt de ziekte langer.
De bacterie komt het lichaam binnen via de luchtwegen en via wonden. Het eerste type is ademstilstand. De mogelijkheid om legionella te verspreiden met waterdruppels zorgt voor epidemiologische kenmerken. In principe worden alle mensen van het team die in dezelfde kamer werken ziek als hun immuniteit wordt verminderd. De contactroute is zeldzamer, hoewel niet uitgesloten. In dit geval verschijnen de symptomen van legionellose lokaal, dat wil zeggen op het gebied van wond- of huidbeschadiging, en systemisch - tekenen van intoxicatie.
Ziektepatronen worden niet alleen geassocieerd met de kenmerken van immuniteit, maar ook met de leeftijdskenmerken van een groep mensen. Vastgesteld is dat mannen van 40 jaar en ouder vaker en ernstiger ziek zijn. Vrouwen en kinderen worden minder vaak ziek. Met deze functie kunt u legionellapneumonie onderscheiden van mycoplasma. Mycoplasma's hebben meer kans om jonge mensen te treffen, ongeacht hun geslacht.
Klinisch verloop van Legionella-infectie
Bij een ziekte zoals legionellose verschijnen de symptomen niet vanaf het eerste contact, maar na de incubatietijd. Het zou ongeveer 2-10 dagen moeten duren: gedurende een bepaalde periode vermenigvuldigt legionella zich in het lichaam, maar de activiteit van pathologische processen is laag, wat kleine (subklinische) symptomen veroorzaakt. De infectie verloopt ofwel langs een gemakkelijke weg, gekenmerkt door een griepachtig syndroom, ofwel als een soort longontsteking met ernstigelaesies van de luchtwegen.
Het eerste type legionellose wordt geassocieerd met goede beschermende eigenschappen van het lichaam. Als gevolg van contact met de infectie ontwikkelt zich acute respiratoire legionellose volgens het type bronchitis. Dit type klinische cursus wordt Pontiac-koorts genoemd. Het tweede type ziekteverloop is legionellapneumonie. Het is ernstiger en heeft een hoog sterftecijfer.
Het is vermeldenswaard dat Pontiac-koorts niet minder ernstige ziekte is, het is alleen een minder gevaarlijke legionellose. Veteranenziekte (de symptomen van de ziekte zijn identiek aan die van andere atypische longontstekingen) is een manifestatie van ernstige legionellapneumonie, die vaak tot de dood van de zieke leidt.
In de classificatie is het ook de moeite waard om legionellose te benadrukken, waarvan de symptomen het ernstigst zijn. Dit is alveolitis - een ernstiger vorm van longontsteking, die de intoxicatie van het lichaam verhoogt en de kans op herstel verkleint. Het is ook de moeite waard om twee vormen van legionellose te benadrukken, afhankelijk van de plaats van optreden. Dit is nosocomiale legionellose en sporadisch, dat wil zeggen buiten het ziekenhuis. De diagnose nosocomiale legionellose is alleen geldig als klinische symptomen 2 of meer dagen na opname op de klinische afdeling optreden.
Karakterisatie van symptomen van Pontiac-koorts
Pontiac koorts is een voorbeeld van een milde ziekte die bekend staat als legionellose. Symptomen van legionellose van deze aard lijken op griep of ernstige para-influenza: de patiënt maakt zich zorgen over hogetemperatuur (38-39 graden), die ongeveer 36 uur na het eerste contact met de infectie verschijnt. Er ontwikkelen zich ook intense spieren en hoofdpijn, een droge hoest begint. Af en toe, vooral bij koorts boven de 38 graden, treedt braken op.
Tegen de achtergrond van stijgende temperatuur zijn de begeleidende symptomen verontrustend: dorst, droge mond, afname van de hoeveelheid urine. Pijn op de borst komt ook voor, hoewel dit symptoom meer verband houdt met legionellapneumonie die de pleura aantast dan met Pontiac-koorts. Af en toe, tegen de achtergrond van intoxicatie, verschijnen fotofobie, verminderd denken en concentratie, hoewel er na herstel in de regel geen neurologische complicaties zijn.
Het is opmerkelijk hoe legionellose zich manifesteert: de symptomen zijn niet meteen merkbaar, evenals het moment van het eerste contact met de infectie. En zodra er zich voldoende ziekteverwekkers in het lichaam hebben opgehoopt, verschijnen ze. Het lijkt de patiënt dat alle klinische symptomen verschenen zonder voorgangers, dat wil zeggen tegen de achtergrond van volledige gezondheid. Dit maakt zijn eigen aanpassingen en kan de basis worden voor een onterechte diagnose meningitis, omdat deze ziekte ook begint als de griep.
Symptomen van Legionella-pneumonie
Veel symptomen van legionellose, de veteranenziekte, verschijnen vooraf, vóór de manifestatie, omdat tegen de achtergrond van immunologische aandoeningen de incubatietijd tot 3 weken kan duren. Deze periode wordt de prodromale periode genoemd en manifesteert zich door algemene symptomen: de aanwezigheid van lichte koorts,zwakte in de spieren, zweten en kortademigheid bij weinig inspanning, hoesten. Meestal is de incubatietijd echter slechts 2-10 dagen. Dan verschijnen alle symptomen zonder een prodromale periode, dat wil zeggen ook tegen de achtergrond van volledige gezondheid, zoals in het geval van Pontiac-koorts.
Bij een ziekte zoals legionellapneumonie (legionella) zijn de symptomen en hun kenmerken niet langer afhankelijk van de immunologische reactiviteit en het fysieke uithoudingsvermogen van de patiënt. De ziekte is ernstig en kan tot de dood leiden. Aanvankelijk verschijnt koorts rond + 39-40 graden, wat misschien helemaal niet zo is als de patiënt ziek is met immunodeficiëntie geassocieerd met HIV of met cytostatische therapie. Met koorts, hoesten en zwaarte in de borst verschijnen onmiddellijk. Aanvankelijk is de hoest alleen droog en komt er geen sputum uit.
Tegelijkertijd begint pijn op de borst bijna onmiddellijk te storen, omdat de infectie (legionella) het optreden van fibrineuze effusie in de pleuraholte en in de longblaasjes veroorzaakt. Daarom is alle legionellose gevaarlijk: ook de symptomen, diagnose, behandeling en prognose zijn hierdoor twijfelachtig. Samen met deze tekenen van de ziekte ontwikkelt de patiënt kortademigheid, infectieus-toxische shock, respiratoire alkalose, die de belangrijkste symptomen verergeren en het regeneratieve vermogen van het lichaam verminderen.
Algemene kenmerken van de diagnose legionellose
Bij een infectie zoals legionellose hebben diagnose en behandeling hun eigen problemen. Ten eerste is het zonder chromatografie of ELISA-apparatuur bijna onmogelijk om de ziekteverwekker betrouwbaar te bepalen. Ten tweede is de isolatie van legionella uit sputum, zelfs met zijn aanwezigheid, moeilijk. Ten derde, zonder het vermogen om de bacteriën die de ziekte hebben veroorzaakt betrouwbaar te bepalen, wordt de arts gedwongen om bètalactamantibiotica te gebruiken als empirische antimicrobiële therapie.
Legionella is resistent tegen de meeste bètalactams vanwege de intracellulaire locatie in het lichaam. Dit vermindert ook de effectiviteit van de immuniteit bij het bestrijden van infecties en verhoogt de hoeveelheid toxines die een systemisch nadelig effect hebben. Daarom moet de diagnose zo snel mogelijk worden gesteld. Als er geen mogelijkheid is voor laboratoriumbevestiging van de legionellapathogeen, is de arts genoodzaakt een empirisch behandelingsregime voor te schrijven met macrolide- of fluorochinolon-antibiotica.
Fysieke diagnose van legionellapneumonie
Het is praktisch onmogelijk om de ziekte onmiddellijk te herkennen, vanwege de relatief lage frequentie. Daarnaast zijn er ongeveer 10 infecties die in de beginperiode op legionellose lijken. Symptomen en behandeling van legionellose om deze reden beginnen met een empirisch schema - de benoeming van twee of meer breedspectrumantibiotica met een maximale dekking van de geslachten van micro-organismen. Hier wordt ook fysieke diagnose uitgevoerd, op basis van de beoordeling van gegevens die kunnen worden verkregen door een eenvoudig onderzoek van de patiënt.
Het eerste criterium voor legionellose is koorts, hoewel het niet specifiek is. Bij het eerste contact met de patiënt v alt een snel voortschrijdende verslechtering van het welzijn en een toename van de kortademigheid op, soms tot 40 ademhalingen per minuut. Onmiddellijk gestoord door hoesten zonder sputum. De patiënt ha alt diep adem, maar begint later de borst te sparen vanwege het ontwikkelen van pleuritis. Bij legionellose ontwikkelt pleuritis zich sneller dan bij pneumokokkenpneumonie.
Auscultatoire kenmerken van legionellose
Een fysiek teken is ook de aanwezigheid van auscultatoire veranderingen. Piepende ademhaling treft grote delen van de long, vaak de hele kwab. Bovendien, als legionellose puur mechanisch wordt beoordeeld, zullen de oorzaken, symptomen, diagnose en behandeling duidelijker zijn. Het punt is dit: vooral de onderste lobben worden aangetast, en vaker een van hen. Links - vanwege het feit dat de lobaire bronchus smal is en schuin aftakt van de hoofdbronchus, lijdt hij minder vaak. De rechter onderkwab wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een brede en korte lobaire bronchus, die zich bijna recht uit de hoofdbronchus uitstrekt. Dit is waar verontreinigende stoffen vaker binnenkomen dan de linker onderkwab, hoewel dit slechts een statistiek is en geen absolute regel kan zijn.
Lichamelijk onderzoek onthult crepitus. Het is vaker bilateraal, wat niet vaak voorkomt. Het moet worden onderscheiden van congestief, vochtig klein bubbelend geluid, dat wordt gehoord bij chronisch hartfalen met tekenen van vochtretentie in de longen. Desalniettemin kan diagnostiek niet alleen op fysieke gegevens worden gebouwd. Het moet worden aangevuld met instrumentele en laboratoriumstudies.
Instrumentele diagnose van longontsteking
De twee meest waardevolle beeldvormende modaliteiten zijn bronchoscopie en radiografie. De tweede methode is meer algemeen beschikbaar, waardoor men kan verkrijgen:afbeelding van borstweefsel, inclusief ontstoken gebieden. Op de röntgenfoto in frontale projectie is een vrij grote brandpuntsschaduw waarneembaar, die duidelijk niet overeenkomt met de grootte van de focus die na auscultatie wordt verwacht.
Op de foto zijn deze ontstekingsgebieden breder, soms zijn er meerdere of versmelten ze met elkaar. Minder vaak worden pleurale fibrine-overlays gezien in het gebied van de plaats van legionella-ontsteking. Tegelijkertijd, in het stadium waarin radiografie al heeft bevestigd dat de patiënt een ontsteking van het longweefsel heeft, mag de arts de aanwezigheid van legionella nog niet aannemen.
Bronchoscopie is een minder waardevolle methode, hoewel het nog steeds enige betekenis heeft. Het is belangrijk voor differentiële diagnose. Met zijn hulp is het toegestaan om een bronchoalveolaire lavage te nemen en de microbe te isoleren die longontsteking veroorzaakte. Natuurlijk zijn er enkele contra-indicaties voor bronchoscopie, waaronder de ernst van de toestand van de patiënt.
Laboratorium diagnostische methoden
De gouden standaard voor het diagnosticeren van infectieziekten is bacterioscopie, isolatie van de bacterie en de teelt ervan. Door middel van de methode wordt bewezen dat de pathogene microbe in het menselijk lichaam bestaat en dat zijn huidige toestand hieraan te wijten is. Maar in het geval van legionellose is bacterioscopie praktisch onmogelijk, omdat naast legionella ook andere organismen in het uitstrijkje komen, die ofwel op zichzelf longontsteking kunnen veroorzaken of het beloop ervan kunnen verergeren. Daarom worden chromatografie en enzymimmunoassay vaker gebruikt.
Behandelinglegionella-pneumonie en Pontiac-koorts
De bestaande protocollen van het ministerie van Volksgezondheid en klinische richtlijnen voor pulmonologie geven aan dat bronchitis en longontsteking moeten worden behandeld met twee soorten breedspectrumantimicrobiële middelen. Een daarvan is aminopenicilline of een cefalosporine. Het tweede type antibioticum is een macrolide. De relevantie van de eerste wordt gerechtvaardigd door de waarschijnlijkheid van de aanwezigheid van een begeleidende microflora, terwijl macroliden actief zijn tegen Legionella.
Er wordt aangenomen dat naast macroliden ("Midecamycin", "Azithromycin", "Erythromycin", "Clarithromycin"), fluoroquinolonen met rifampicine ook actief zijn tegen Legionella. Van de fluorochinolonen wordt de voorkeur gegeven aan ciprofloxacine, ofloxacine, moxifloxacine, gatifloxacine, levofloxacine. Af en toe kunnen "Rifampicine" en "Doxycycline" worden gebruikt. De volgende combinatie van medicijnen wordt voorgeschreven:
- vertegenwoordiger van de bèta-lactamgroep als onderdeel van het empirische schema - "Ceftriaxone" 1 gram intramusculair tweemaal per dag na 12 uur;
- orale macrolide (azitromycine 500 eenmaal per dag of erytromycine 500 6 keer per dag, of claritromycine 500 tweemaal per dag, of midecamycine 400 3-4 keer per dag);
- fluoroquinolonen wanneer de twee voorgaande klassen van geneesmiddelen niet effectief zijn ("Ciprofloxacine 400" intraveneus 2-3 keer per dag, "Levofloxacine 500" oraal eenmaal per dag, "Moxifloxacine 400" eenmaal per dag).
Zoals je kunt zien, zijn eerstelijnsmedicijnenmacroliden. Omdat ze echter alleen de vitale activiteit van de bacterie onderdrukken, waardoor deze in leven blijft (bacteriostatica), wordt het gebruik van fluoroquinolonen aanbevolen als legionellose of andere atypische pneumonie wordt vermoed. Macroliden alleen in hoge doses, en slechts enkele daarvan (Midecamycin en Roxithromycin) kunnen een bacteriedodend effect hebben. Zelfs wanneer een uitgebalanceerd en competent antimicrobieel therapieregime wordt voorgeschreven, heeft de patiënt mechanische beademing en infusietherapie nodig om toxische shock te corrigeren.
Vaak wordt een dergelijke behandeling uitgevoerd op de intensive care, waar de patiënt 3-5 dagen blijft totdat de toestand stabiliseert. Vervolgens wordt de behandeling uitgevoerd op de afdeling infectieziekten of in de longgeneeskunde. Bovendien correleert het herstel niet met de resultaten van radiografie: infiltratieve schaduwen blijven ongeveer een maand of langer op de foto's. En de hele behandeling van legionellapneumonie duurt ongeveer 20 dagen of langer. Na ontslag moet de patiënt ook in de apotheek worden geobserveerd, waarbij hij 4 keer per jaar de plaatselijke therapeut bezoekt.
