In Rusland was het concept van 'epicrisis' bekend in de 18e eeuw. Epicrisis (van Grieks oordeel, beslissing) is de mening van de arts: over de gezondheid van de patiënt, symptomen van de ziekte, de oorzaken, diagnose, voorgeschreven behandeling en de resultaten. De epicrisis is een verplicht document van de zakelijke medische workflow en zal in dit artikel worden besproken, waar de typen, voorwaarden, compilatie en sjabloon zullen worden overwogen.
Soorten Epicrisis
Een oordeel over de resultaten van de behandeling wordt gemaakt wanneer de patiënt is hersteld of naar huis is ontslagen voor verdere behandeling, deze epicrisis wordt ontslag genoemd. Het geeft aanbevelingen voor de verdere behandeling van de patiënt. Voor de overleden patiënt wordt een postmortale epicrisis opgesteld, waarin de doodsoorzaak wordt vastgesteld. Met bepaalde tussenpozen tijdens de ziekte, meestal eens in de 10-14 dagen, wordt een extra epicrisis samengesteld, die een gefaseerde epicrisis wordt genoemd.
Er wordt elke dag medische geschiedenis afgenomen. Op de derde ziektedag, of alsde patiënt is meer dan tien dagen in het ziekenhuis of hij moet worden overgebracht naar een andere arts, een stadium-epicrisis wordt ingevuld, die de toestand van de patiënt beschrijft, de benoeming van diagnostische therapeutische maatregelen. De beschrijving kan variëren afhankelijk van de observatieperiode, de ernst van de ziekte van de patiënt en het al dan niet stellen van een diagnose.
Voorwaarden
- Als de diagnose niet wordt gesteld, bespreekt de epicrisis de vermoedelijke diagnose, diagnostische maatregelen om deze te bevestigen.
- Als de diagnose al is gesteld, wordt het stadium van de ziekte, de prognose, beschreven. De klachten van de patiënt, laboratorium- en instrumentele onderzoeken worden beschreven.
- In de toekomst beschrijft een mijlpaal epicrisis de effectiviteit van de behandeling, de doses van de belangrijkste medicijnen, veranderingen in de therapie. Verdere behandelingstactieken voor de patiënt worden bepaald.
- Bij ernstige ziekte wordt dit document indien nodig vaker afgegeven.
Basis
In feite vat de epicrisis het gepasseerde stadium van de ziekte samen en suggereert het verdere acties. Een epicrisis is een gelegenheid om informatie over een patiënt uit te wisselen tussen medische instellingen. Vooral de overdracht van gegevens van patiënten met tuberculose, oncologie, psychische aandoeningen, seksueel overdraagbare aandoeningen, hart- en vaatziekten wordt streng gecontroleerd.
Voorbeeld
Hier leest u hoe u de epicrisis van het toneel invult - een voorbeeld van schrijven.
20.03.11. Patiënt KDA, 6 jaar oud, werd gediagnosticeerd met cirrose van de lever op de woonplaats. Was verstuurd naargastro-enterologische afdeling van de ODKB, Moskou, waar de diagnose niet werd bevestigd, transformatie van de poortader, splenomegalie werd onthuld. Hij werd overgebracht naar het Ministerie van Landbouw nr. 2 van de CSTO voor verder onderzoek en behandeling. Kwam de afdeling binnen op 03/05/11. Matige conditie. Actief, lever niet voelbaar, milt +6 cm An. urine is normaal, een. bloed - Hb - 112, meer. - 3, 4, eh. - 4, 2, st. - 70, de formule is normaal. B\x bloed - alle indicatoren zijn normaal. Echografisch onderzoek: de lever zonder uitgesproken structurele veranderingen, de wanden van het portaalbassin zijn dicht, 108x60 mm, de proliferatie van bindweefsel, de pancreas: 16x15x18 mm, de milt is vergroot, 124x46 mm. Transformatie van de poortader. FGDS: 4 aders worden bepaald in de s/3 en n/3 van de slokdarm: 3, 3, 5, 6 mm, blauwachtig van kleur, gespannen, met meerdere knopen, met een overgang naar de fornix van de maag. Conclusie: VRVP 4 graden. Gastroduodenitis. CT-angiografie: superieure mesenteriale ader 8 mm, expansie van de intrahepatische galwegen tot 5 en 10 mm. Diagnose bevestigd.
16.03.11 De operatie "Revisie van de linker tak van de poortader" werd uitgevoerd. Vorming van een milt-renale anastomose side-to-side. Ligatie van de linker gonadale ader. De p/o-periode werd gecompliceerd door een rechtszijdige onderkwabpneumonie. Uitgevoerd antibacteriële, infusietherapie. P/o controle (3e p/o dag): An. urine - norm, bloed: Hb - 118, meer. - 7, 6, eh. - 4, 4, dst. - 160, de formule is normaal. B\x van bloed: eiwit - 62 g / l (norm vanaf 60), albumine 35 (norm vanaf 35 g / l), bilirubine 18, 9 (norm tot 14 μmol / l), ALT - 63 (norm tot 45 IU / l). l), de rest van de indicatoren zijn normaal.
Het is de bedoeling om de hechtingen op de 9-10e dag na de operatie te verwijderen,doe FGDS. Met positieve dynamiek, bereid je voor op ontslag.
Epicrisis (voorbeeld hierboven) van een apotheekpatiënt
Dit was een voorbeeld van een mijlpaal epicrisis van een patiënt in een ziekenhuis. Maar er is ook een mijlpaal epicrisis van een apotheek patiënt. Deze epicrisis is nodig om de effectiviteit van het medisch onderzoek te volgen. Klinisch onderzoek is nodig om de gezondheid van de bevolking te verbeteren, de efficiëntie te verhogen. Medische onderzoeken zijn onderworpen aan zowel gezonde personen: zwangere vrouwen, kinderen, studenten, werknemers van ondernemingen met schadelijke arbeidsomstandigheden, personen in nauw contact met de bevolking (voedselwerkers, gezondheidswerkers, enz.)
Stadia van klinisch onderzoek
- Profylactisch onderzoek omvat 3 fasen.
- Voer verplichte preventieve onderzoeken uit bij bedrijven of apotheekonderzoeken (kinderen, studenten) om de gezondheidstoestand te beoordelen en eventuele pathologische processen zo vroeg mogelijk te identificeren.
- Houd mensen die naar de apotheek worden gebracht voortdurend in de gaten. De duur van de observatie hangt af van de aard van de ziekte en varieert van een maand tot het einde van het leven van de patiënt.
- Analyse van apotheekwerk. Aan het einde van elk jaar vult de behandelend arts een mijlpaal-epicrisis in voor een apotheekpatiënt. Het is opgesteld in twee exemplaren: een op de polikliniek van de patiënt en de andere op een speciaal formulier, dat wordt afgegeven aan het bureau voor de statistiek voor de centrale verwerking van medische onderzoeksgegevens, waar de beoordeling wordt gegeven.prestatie.
Sjabloon
Dit is hoe een epicrisis van een mijlpaal zou moeten zijn: een sjabloon die items moet bevatten als:
- Achternaam, voornaam, patroniem, geboortedatum, hoeveel volledige jaren, woonplaats.
- Gedetailleerde onderbouwde diagnose.
- Klachten van de patiënt.
- Geschiedenis.
- Initiële toestand van de patiënt.
- Laboratorium en andere onderzoeken.
- Overleg van specialisten.
- Wat voor soort behandeling is er uitgevoerd. Is de ziekte voorkomen? Als er operaties zijn uitgevoerd, wordt het verloop van de operatie beschreven, wat verdoofd, het verloop van de ontwikkeling van de ziekte. Hoe de gezondheidstoestand van de patiënt is veranderd, het aantal exacerbaties is afgenomen of toegenomen, hoe het aantal dagen arbeidsongeschiktheid is veranderd.
- Beoordeling van welzijn (verbetering, achteruitgang, geen verandering).
De epicrisis wordt ter ondertekening overhandigd aan het hoofd van de polikliniek.
Conclusie
Alle kinderen moeten elk jaar door een arts worden onderzocht en op 1 jaar, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 en 17 jaar wordt een diepgaand medisch onderzoek uitgevoerd. Op 18-jarige leeftijd wordt een mijlpaal-epicrisis samengesteld wanneer een volwassene wordt overgeplaatst van een kinderkliniek naar een volwassenkliniek.
Zo wordt voor elke persoon een mijlpaal-epicrisis samengesteld, vanaf zijn geboorte en is een verplicht document voor elke persoon, in de geneeskunde is het gelijk aanpaspoort. Het wordt gebruikt om de geschiedenis te bestuderen van ziekten waarmee de patiënt medische hulp zoekt.
Het is de moeite waard om te zeggen dat de mensen de epicrisis "kaart" noemen, het is met deze naam die iedereen is tegengekomen.