Het aantal verschillende medische documenten dat momenteel door artsen wordt gebruikt, is erg groot. Tegelijkertijd wordt een van de centrale plaatsen ingenomen door de medische kaart van de opgenomen patiënt. Dit document heeft een vast formaat, maar afhankelijk van het specifieke centrum en de focus kan het verschillen in kleine details.
Welke secties zijn er in het medisch dossier?
Op de voorkant is er een plaats om de achternaam, voornaam en patroniem van de patiënt, de naam van de afdeling en het afdelingsnummer, de definitieve diagnose, evenals de data van opname en ontslag aan te geven.
De titelpagina wordt gevolgd door het administratieve gedeelte. Daar staan alle mogelijke gegevens van de patiënt vermeld. We hebben het over zijn achternaam, voornaam en patroniem, plaats van inschrijving, paspoortnummer, vorm van behandeling (budget of betaald), de organisatie die de patiënt heeft doorverwezen voor ziekenhuisopname.
Diagnose
Na algemene informatie over de patiënt gaat het medisch dossier van de opgenomen patiënt verder met een blad met daarop de diagnose. Nadat de patiënt de opnameafdeling binnenkomt, wordt in deze sectie de diagnose van de verwijzende organisatie aangegeven. Opgemerkt moet worden dat het niet altijd waar is. Dit wordt gevolgd door een plaats voor klinische diagnose. Dit onderdeel wordt ingevuld door een arts van de gespecialiseerde afdeling waar de patiënt wordt behandeld. Dit gedeelte moet binnen 3 dagen worden ingevuld (dit is hoeveel tijd de behandelend arts krijgt om de oorzaak van de ziekte te bepalen). Daarna is er een speciaal formulier dat de definitieve diagnose aangeeft, dat wil zeggen die waarmee de patiënt wordt ontslagen. Het kan enkele verschillen hebben met klinisch. Hier wordt niet alleen de naam van de pathologie zelf ingevoerd, maar ook de code, die wordt bepaald volgens de ICD-10-classificatie.
Dynamisch toezicht
Dit beëindigt niet het medisch dossier van een opgenomen patiënt. Het monster van elk medisch dossier bevat informatie over de toestand waarin de patiënt werd opgenomen. Hiervoor zijn twee speciale secties. Het medisch dossier van een opgenomen patiënt bevat op de afdeling opname een plek voor gedetailleerde onderzoeksgegevens door een arts. De tweede hiervan is het "Eerste onderzoek door de behandelend arts". Dit laatste kan bovendien zelfstandig worden uitgevoerd, samen met het afdelingshoofd, of samen met artsen met een ander profiel.
Verder bevat het medisch dossier van een opgenomen patiënt een vereiste sectiezodat de arts informatie over de periodieke onderzoeken van de patiënt in de anamnese kan invoeren. Dit deel is bedoeld voor de arts om het klinische verloop van een bepaalde pathologie te kunnen observeren. Door deze zuil wordt de continuïteit tussen medisch werkers gefaciliteerd. Het komt bijvoorbeeld voor dat de patiënt eerst door een arts wordt behandeld en vervolgens naar een andere specialist verhuist. Zonder informatie over wat er eerder met de patiënt is gebeurd, zal het voor een nieuwe arts problematisch zijn om onmiddellijk door het behandelplan te navigeren.
Bovendien bevat het opnameformulier een sectie die vereist is voor toegang door consulterende artsen.
Diagnostische sectie
Het omvat elk medisch dossier van een opgenomen patiënt. Een formulier met de ontvangen analyses, evenals de resultaten van instrumentele onderzoeken, zal de arts helpen om snel te navigeren en de enige juiste diagnose te stellen.
Op deze pagina's kan de arts alle noodzakelijke indicatoren vergelijken op basis waarvan een bepaalde pathologie wordt vermoed. Deze sectie kan in de loop van de tijd worden aangevuld met de resultaten van nieuw onderzoek.
Epicrisis
De registratie van een medisch dossier van een opgenomen patiënt gaat verder met het schrijven van een epicrisis. Dit gedeelte is een soort kort fragment uit alle andere delen van de anamnese. Hier geeft de arts alle belangrijke informatie aan over de initiële toestand van de patiënt, de diagnose, de resultatenlaboratoriumtests en instrumentele onderzoeken, evenals het volume en de effectiviteit van de behandeling. Meestal eindigt het invullen van het medisch dossier van de intramurale patiënt tijdens de epicrisis.
Verklaring
Nadat een persoon een volledige behandelingskuur in een ziekenhuis heeft voltooid, wordt hij van de afdeling ontslagen. Tegelijkertijd krijgt de nu voormalige patiënt een document dat zijn verblijf in het ziekenhuis bevestigt. In veel opzichten lijkt het op een epicrisis. Dit uittreksel is nodig voor een persoon omdat het bevestigt dat een arts een bepaalde diagnose heeft gesteld. Het moet naar de kliniek in de woonplaats worden gebracht. Dit is nodig zodat de arts die een persoon poliklinisch behandelt, volledige informatie heeft over de pathologie die bij zijn patiënt aanwezig is. Daarnaast kunnen de originele uittreksels uit het ziekenhuis nodig zijn als een persoon een gehandicaptengroep moet aanmelden via de METC.
Uiteindelijk is het ontslag noodzakelijk voor de patiënt zelf. Het punt is dat de laatste punten "aanbevelingen" zijn. Daar geeft de arts de patiënt alles aan wat er gedaan moet worden zodat het herstelproces zo snel mogelijk en zonder terugval verloopt. Naleving van de aanbevelingen is de belangrijkste voorwaarde om de progressie van een bestaande chronische ziekte te voorkomen en om de kans op een acute pathologie te verkleinen.
Waarom is een medische geschiedenis nodig?
Allereerst is het een legaleeen document dat een van de sleutels kan zijn bij het oplossen van bepaalde geschillen. Als een patiënt klachten heeft over zijn arts of, omgekeerd, medisch personeel klachten heeft over een persoon die een klinische behandeling in hun instelling ondergaat, dan wordt alle aandacht weer gevestigd op de medische geschiedenis.
Een andere belangrijke taak van elk medisch dossier van een patiënt is de communicatie tussen artsen van verschillende instellingen. Het uittreksel wordt namelijk afgegeven op basis van de medische voorgeschiedenis. Er worden zowel diagnoses gesteld in het ziekenhuis, als alle resultaten van laboratorium- en instrumentele onderzoeken die in het ziekenhuis zijn uitgevoerd. In het geval dat een persoon zijn verklaring meeneemt naar de kliniek, zal zijn arts meer volledige informatie over hem hebben.
Momenteel worden voor een zo nauw mogelijke communicatie tussen zorginstellingen nieuwe benaderingen ontwikkeld om ontslag van het ziekenhuis naar het poliklinieknetwerk over te hevelen. Allereerst hebben we het over computertechnologieën waarmee u een grote hoeveelheid informatie via internet kunt overbrengen. Deze methode is best handig, maar vereist de ontwikkeling van serieuze software om het zoeken naar de kliniek waaraan de persoon is toegewezen te vergemakkelijken, evenals de volledige bescherming van de verzonden gegevens tegen onbevoegde toegang door derden.
