In de afgelopen decennia is er aanzienlijke vooruitgang geboekt bij het bestuderen van de biologische kenmerken van het macrofaagsysteem, dat wordt beschouwd als een biologisch filter van bloed en lymfe, helpt bij het verwijderen van micro-organismen, cellen die zijn aangetast door tumoren en geïnfecteerde virussen, toxines, metabolieten, medicijnresten.
Hemofagocytisch syndroom als nosologische vorm omvat een groep verworven en aangeboren pathologische aandoeningen, die gebaseerd zijn op ontregeling van de immuunrespons op anomalieën bij de activering van cytotoxische T-lymfocyten en macrofagen en het optreden van schade aan de getroffenen door hen gemedieerde ontstekingsorganen.
Basisconcept
Het concept van "hemofagocytose" betekent het pathomorfologische fenomeen van fagocytose van gevormde rijpe bloedelementen door weefselmacrofagen. Dit fenomeen komt vrij vaak voor en wordt niet beschouwd als een synoniem voor lymfohistiocytose van het hemofagocytische type als een nosologische vorm.
Aandacht voor deze pathologie in de klinische praktijk van specialisten op het gebied van infectieziekten is te wijten aan het feit dat in de diagnostische fase patiënten met traditionele erfelijke vormen van hemofagocytische lymfohistiocytose, vanwege de eigenaardigheden van hun medische presentatie, vaak worden opgemerkt in infectieziekten ziekenhuizen met identieke diagnoses, zoals bijvoorbeeld intra-uteriene infectie of een proces dat gepaard gaat met sepsis en vaak een gevaarlijk lange vertraging in de echte diagnose.
Aan de andere kant kan het beloop van veel banale infecties gecompliceerd worden door de ontwikkeling van een levensbedreigend secundair hemofagocytisch syndroom. Het vereist, naast de standaard etiotrope behandeling, immunosuppressieve en immunomodulerende therapie, die gericht moet zijn op het beheersen van de pathologische activering van de immuunrespons. In overeenstemming met de classificatie die is aangenomen door de Society for the Study of Histiocytosis, wordt hemofagocytische lymfohistiocytose geclassificeerd als een ziekte met een variabel klinisch beeld.
Primaire, dat wil zeggen erfelijk bepaalde hemofagocytische syndromen omvatten familiale lymfohistiocytose en enkele zeldzame primaire immunodeficiënties. De secundaire omvatten vormen die zich ontwikkelen in de context van tumor-, infectieuze en auto-immuunpathologische verschijnselen.
Het moet worden benadrukt dat naarmate de moleculaire mechanismen van het optreden van pathologie worden bestudeerd, de grens tussen genetisch bepaald ensecundaire lymfohistiocytose verliest aanzienlijk duidelijkheid.
Hoe manifesteert het hemofagocytisch syndroom zich bij volwassenen en kinderen?
Symptomatica
Het klinische beeld van de ziekte wordt gekenmerkt door langdurige koorts, ongevoelig voor antibacteriële geneesmiddelen, splenomegalie, hemorragisch syndroom, oedemateus syndroom, hepatomegalie, tekenen van beschadiging van het CZS. Het pathologische proces begint in de meeste gevallen extreem acuut. De trigger voor de klinische manifestatie van pathologie is een banale infectie.
De psychomotorische en fysieke ontwikkeling van de patiënt tot het begin van het hemofagocytische syndroom lijdt in de meeste gevallen niet. In de beginfase van het onderzoek wordt vaak een intra-uteriene infectie gediagnosticeerd, of (in de latere stadia van de ontwikkeling van de ziekte) meningo-encefalitis of sepsis. Onhandelbare koorts en manifestaties van intoxicatie zijn de belangrijkste reden voor ziekenhuisopname in het ziekenhuis van het ziekenhuis voor infectieziekten, waar diagnostisch onderzoek vaak de infectie met de meest voorkomende ziekteverwekker kan bevestigen met behulp van laboratoriummethoden. De benoeming van een etiotropische behandeling leidt niet tot een significante verbetering van de toestand van de patiënt.
Tijdelijke normalisatie van de aandoening kan worden opgemerkt met de benoeming van corticosteroïden in overeenstemming met de ernst van de aandoening. Koorts houdt echter meestal aan, hepatosplenomegalie vordert, hemorragisch syndroom begint te verschijnen, neurologische symptomen nemen aanzienlijk toe en omvatten ernstige prikkelbaarheid, braken, weigering ometen, toevallen, meningeale symptomen.
In sommige gevallen gaat het begin van het pathologische proces onder het mom van geïsoleerde encefalomyelitis, encefalitis en terugkerende aanvallen leiden tot de vorming van een stabiel neurologisch tekort. In de regel worden de klinische manifestaties van hemofagocytisch syndroom bij kinderen en volwassenen aangevuld met karakteristieke veranderingen in laboratoriumparameters, die noodzakelijkerwijs cytopenie van perifeer bloed omvatten, waarbij twee of meer takken van hematopoëse betrokken zijn.
Anemie en trombocytopenie
In de meeste gevallen worden bloedarmoede en trombocytopenie gedetecteerd in de vroege stadia van de ziekte, en naarmate de ziekte vordert, ontwikkelen zich neutropenie en leukopenie. Het optreden van coagulopathie is ook kenmerkend, wat zich meestal manifesteert door hypofibrinogenemie, iets minder vaak - in de vorm van totale hypocoagulatie.
Onder de waarden van een biochemische bloedtest zijn hypoalbuminemie, hypertriglyceridemie, hyponatriëmie, verhoogde niveaus van lactaatdehydrogenase en bilirubine het meest kenmerkend.
Verhoogd ferritine
Het is ook heel kenmerkend om het ferritinegeh alte in het serum te verhogen, in sommige gevallen tot extreme niveaus (meer dan 10.000 mcg/l). Laboratoriumonderzoek van de cerebrospinale vloeistof bracht matige monocytaire en lymfatische pleocytose aan het licht, een toename van het eiwitgeh alte.
Bij het uitvoeren van een myelogram met behulp van standaardkleuring, wordt een polymorf beeld waargenomen in het beenmerg met geactiveerdemacrofagen of monocyten, evenals de verschijnselen van fagocytose in cellulaire elementen (erytrocyten, minder vaak bloedplaatjes en leukocyten). De meest specifieke manifestatie in het laboratoriumonderzoek naar het hemofagocytische syndroom is een afname van de cytotoxiciteit van NK-cellen.
Classificatie
Hemofagocytische lymfohistiocytose wordt gecategoriseerd als "H" in de moderne classificatie van histiocytose. Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire vormen van deze ziekte vanwege bekende genetische defecten en secundaire, die niet zijn geassocieerd met een erfelijke genetische afwijking.
Volledige classificatie van deze pathologie:
- primair syndroom: erfelijke pathologieën die leiden tot de ontwikkeling van HLH;
- HLH geassocieerd met een defect in cytotoxiciteit van lymfocyten;
- HLH geassocieerd met ontstekingsactiveringsdefecten;
- HLH geassocieerd met erfelijke ziekten die de ontwikkeling van het ontstekingsproces beïnvloeden;
- familiale vormen van HF met niet-geïdentificeerde genetische defecten;
- secundair hemofagocytisch syndroom geassocieerd met infectie;
- HLH-geassocieerd virus;
- HLH geassocieerd met bacteriële infecties;
- HFH geassocieerd met schimmelinfecties;
- HLH geassocieerd met parasitaire infecties;
- HLH, wat wordt geassocieerd met maligniteit;
- CHLH geassocieerd met chemotherapiegedrag (niet geassocieerd met primair begin van maligniteit);
- HLH geassocieerd met de ontwikkeling van reumatische aandoeningen;
- GLG,geassocieerd met transplantatie;
- HLH, dat wordt geassocieerd met iatrogene activering van het immuunsysteem;
- iatrogeen immunosuppressiesyndroom;
- hemofagocytisch syndroom geassocieerd met sepsis.
Procalcitonine
Procalcitonine is een verbinding die behoort tot de glycoproteïnen van hun eiwit-koolhydraatcomplex, dat 116 aminozuren bevat. Het is een voorloper van calcitonine, een hormonale verbinding die voornamelijk wordt geproduceerd door C-cellen in de schildklier.
Procalcitonine tijdens metabolische processen ontleedt in calcitonine, katacalcine en terminaal peptide. Een toename van het niveau van deze verbinding wordt vaak waargenomen bij kleincellig longcarcinoom, wat wijst op de vorming ervan niet alleen in de schildklier. Bovendien, wat het meest interessant is, is de verandering in de concentratie van procalcitonine bij het hemofagocytische syndroom bij kinderen bijzonder uitgesproken.
Dit is een vermoedelijk fatale complicatie, die gebaseerd is op ontregeling van de immuunrespons als gevolg van mutaties in genen die cytolytische functies regelen, wat leidt tot een gebrekkige activering van cytotoxische monocyten, T-lymfocyten, macrofagen en het ontstaan van een systemische ontstekingsreactie bij het kind. Deze ziekte behoort tot de categorie van histiocyten, die zich ontwikkelen uit cellen van de macrofaagreeks. Het is uiterst belangrijk om laboratoriumdiagnostiek uit te voeren om het niveau van procalcitonine enandere specifieke verbindingen in het bloed.
Secundair syndroom hoe ontwikkelt het zich?
Secundair hemofagocytisch syndroom bij kinderen komt in de regel voor bij infecties, reumatische pathologieën, kwaadaardige tumoren en bij oncohematologische ziekten. De associatie van HPS van secundaire aard met een aantal pathogenen is bewezen, waaronder zowel virussen (herpesvirus, HIV, influenza A, parvovirus B19, adenovirus), bacteriën (mycobacteriën, salmonella, mycoplasma, rickettsia, pneumokokken), schimmels als protozoa.
Herpervirussen
Van de virussen die het vaakst worden geassocieerd met secundair hemofagocytisch syndroom, zijn herpesvirussen in de eerste plaats. Tegelijkertijd kan deze ziekte een aantal infectieziekten nabootsen, zoals viscerale leishmaniasis, leptospirose en sepsis.
HFS-complex omvat splenomegalie, koorts, CZS-schade, hepatitis, stollingsstoornissen, cytopenieën, veel biochemische markers. De bovenstaande symptomen zijn nogal niet-specifiek, wat de diagnose van een dergelijke pathologische aandoening aanzienlijk bemoeilijkt, vooral in de vroege stadia, wat leidt tot een dubbelzinnige levensprognose, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten.
Hoe worden secundair en primair hemofagocytisch syndroom gediagnosticeerd?
Diagnose
De primaire diagnose van de ziekte omvat het verzamelen van anamnese en klachten van de patiënt, evenals een lichamelijk onderzoek. Verder wordt de nodige laboratoriumdiagnostiek uitgevoerd, waarbij het nodig is om te verduidelijkenbloedspiegels van de volgende stoffen:
- bilirubine direct en totaal;
- ALT/ACT;
- LDG;
- albumine;
- natrium;
- triglyceriden;
- ferritine;
- ureum;
- creatinine.
Bovendien zijn een coagulogram, hersenvochtonderzoek, cytometrie, enz. nodig.
Instrumentele diagnostiek
Instrumentele diagnostiek omvat:
- MRI van de hersenen met gadoliniumcontrast;
- CT-longen;
- Echografie van de buikholte;
- Röntgenfoto van de borst.
Ontdek wat de vooruitzichten zijn voor hemofagocytisch syndroom bij kinderen en volwassenen?
Behandeling
Het doel van conservatieve behandeling is om de ontstekingsreactie te onderdrukken, de orgaanfunctie te herstellen en hematopoëtische stamceltransplantatie uit te voeren. HSCT is de enige curatieve therapiemethode. Vervolgens wordt immunosuppressieve chemotherapie uitgevoerd, gecombineerd met het gebruik van medicijnen: dexamethason, methotrexaat, prednisolon, cyclospogrin A, enz.
De duur van de behandeling van hemofagocytisch syndroom en het vaststellen van doseringen wordt uitgevoerd door een arts.
Transplantatie
Moderne tactieken voor de behandeling van erfelijke vormen van lymfohistiocytose omvatten niet alleen de bovenstaande methoden. De prognose van de ziekte wordt aanzienlijk verbeterd met de tijdige implementatie van transplantatie van een compatibeleverwante donor. Met bacteriële, virale en parasitaire infecties die het optreden van dit syndroom veroorzaakten, worden etiotrope antimicrobiële therapie, hooggedoseerde immunoglobuline-infusies en immunosuppressieve behandeling geïmplementeerd. Soms is een beenmergtransplantatie aangewezen.
Prognose voor hemofagocytisch syndroom
Dit houdt rechtstreeks verband met de verwaarlozing van het pathologische proces en zijn vorm. Het primaire syndroom is veel moeilijker te behandelen en de kans op herstel is relatief klein. Een extreem negatieve prognose bij kinderen met aangeboren vormen van de ziekte - met vroegtijdige behandeling en complexe vormen van pathologie is het sterftecijfer zeer hoog.
