Amputatie van ledematen wordt beschouwd als een van de oudste operaties in de geschiedenis van de geneeskunde. De eerste beschrijvingen dateren uit de 4e eeuw voor Christus. e. Het onvermogen om ernstige bloedingen te stoppen, evenals het gebrek aan kennis over ligatie van bloedvaten, leidde in de regel echter tot de dood. Artsen kregen het advies om de ledemaat in de aangetaste weefsels af te kappen, dit sloot een fatale bloeding uit, maar stopte de verspreiding van gangreen niet.
In de eerste eeuw na Christus stelde Celsus Aulus Cornelius een voor die tijd revolutionaire benadering voor om dergelijke operaties uit te voeren, die aanbevelingen bevatte:
- afkappen volgens het niveau van levensvatbare weefsels;
- geïsoleerde ligatie van de vaten van de stronk om bloeding te voorkomen;
- een reserve stukje weefsel uitsnijden om de stomp te bedekken zonder pathologische spanning.
Belangrijk bij het verbeteren van methodenamputatie van ledematen werd gespeeld door de introductie van de methode van bloedeloze chirurgie, toen Esmarch de rubberen tourniquet creëerde die nog steeds wordt gebruikt.
In de moderne wereld zijn diabetes mellitus en cardiovasculaire pathologieën de belangrijkste indicaties voor amputatie.
Amputatie is een afknotting van een ledemaat, of liever het distale deel, langs het bot, maar het zou een vreselijke vergissing zijn om het te beschouwen als een eenvoudige verwijdering van het aangetaste segment. Deze term impliceert plastische en reconstructieve operaties gericht op een verdere snelle en effectieve revalidatie van de patiënt.
Er zijn bepaalde indicaties voor dit type operatie. Overweeg deze metingen in meer detail.
Indicaties voor amputatie van ledematen
- Gangreen.
- De aanwezigheid van een focus van ernstige infectie die het leven van de patiënt bedreigt (anaërobe infectie).
- Onomkeerbare ischemie met spiercontractuur.
- Langdurig compressiesyndroom.
- Traumatische verbrijzeling van de ledemaat met schade aan de belangrijkste bloedvaten en zenuwen, de zogenaamde traumatische amputatie wordt uitgevoerd.
- Vernietiging van vaatziekten die leiden tot gangreen.
- Een tourniquet is langer dan drie uur aangebracht.
- Veel voorkomende ongevoelige neurotrofe ulcera.
- Osteomyelitis met een dreiging van schade aan inwendige organen.
- Wijdverbreide tuberculose van botweefsel op oudere leeftijd.
- Kwaadaardige bottumoren zonder de mogelijkheid van geïsoleerde verwijderinghaard.
Bepaling van het resectieniveau
De keuze van de mate van amputatie van ledematen hangt af van de mate van stoornissen in de bloedsomloop in het geopereerde gebied, de aanwezigheid van gangreen, trofische stoornissen, de toestand van aangrenzende weefsels en de ernst van het infectieuze proces en het pijnsyndroom.
Bij kinderen proberen ze exarticulatie toe te passen (scherpen van het aangetaste deel ter hoogte van het gewricht), wat de verdere groei van het bot niet verstoort.
Afhankelijk van de urgentie van chirurgische ingrepen, worden amputaties van ledematen onderscheiden:
- noodamputatie uitgevoerd tijdens het verlenen van eerste chirurgische hulp om niet-levensvatbare, beschadigde weefsels te verwijderen;
- dringende operatie met inkorting van de focus van intoxicatie met de ineffectiviteit van conservatieve behandelingsmethoden;
- geplande amputatie uitgevoerd voor kwaadaardige botlaesies, osteomyelitis.
- heramputatie om een mislukte stomp te corrigeren.
Er zijn ronde, elliptische en patchwork-amputaties. Bekijk deze soorten hieronder.
Circulaire amputaties
De belangrijkste indicaties voor amputatie, namelijk guillotine (eentraps cirkelvormige) amputatie, zijn gasgangreen en resectie van ledematen die aan een musculoskeletaal stuk hangen. Deze interventie wordt uitsluitend uitgevoerd voor dringende vitale indicaties. Een belangrijk nadeel van deze techniek is het ontstaan van een niet-functionele stomp en de verplichte daaropvolgende heramputatie om het ledemaat aan te passen aan de verdere installatie van de prothese.
Het voordeel van deze amputatieis de afwezigheid van necrotische veranderingen in de flap, zelfs bij verminderde bloedtoevoer.
Bij een guillotineamputatie wordt het bot op hetzelfde niveau gesneden als het zachte weefsel.
Hoe wordt de operatie uitgevoerd? Amputatie in de eerste fase bestaat uit een incisie van de huid, het onderhuidse vet en de fascia. De rand van de verplaatste huid is een verdere geleider langs deze rand. In de tweede fase worden de spieren tot op het bot doorgesneden en wordt het botweefsel verder doorgesneden. Het botuiteinde wordt bedekt door de huid en de fascia.
Dit type wordt aanbevolen voor ledematen met een relatief kleine spiermassa.
Voor gebieden met grote spiermassa wordt een amputatie in drie fasen aanbevolen (eenvoudige en kegelvormige amputatie volgens Pirogov).
De eerste twee fasen van de operatie zijn vergelijkbaar met amputatie in twee fasen. Verder, nadat de spieren en oppervlakkige weefsels in de proximale richting zijn verschoven, worden de spieren opnieuw ontleed langs de rand van de teruggetrokken huid. Hierdoor worden diepe spierlagen ontleed, wat bijdraagt aan de verdere vorming van een kegelvormige stomp.
Patchwork-methoden delen:
voor enkele flap (de lengte van één flap is gelijk aan de diameter van de stronk);
dubbele flap (twee snippers van verschillende grootte door de som van de lengtes die de diameter van het geamputeerde ledemaat vormen)
Bij het vormen van een stomp moet er rekening mee worden gehouden dat het litteken niet op het werkoppervlak mag liggen. De pleisters moeten worden gevormd met het oog op het draagvermogen.
Osteoplastische amputaties
Hoeamputatie van de onderste ledematen? Een onderscheidend kenmerk is de aanwezigheid van een fragment van bot bedekt met periosteum als onderdeel van de flap.
De methode van osteoplastische amputatie van het onderbeen volgens Pirogov heeft wereldwijde erkenning gekregen in verband met de zeer succesvolle anatomische revalidatie van de eindondersteuning van het geopereerde been.
Methode voordelen:
- Minder uitgesproken pijn van de stomp.
- Aanwezigheid van de eindsteun van de stronk.
- Behoud van proprioceptieve gevoeligheid van spieren en pezen.
Stappen van werking
Bij het verwijderen van het onderbeen worden volgens Pirogov twee incisies gemaakt. Hiervoor wordt een amputatiemes gebruikt. Eerst wordt een transversale dissectie van de zachte weefsels uitgevoerd, waarbij het enkelgewricht wordt blootgelegd, waarna een boogvormige incisie wordt gemaakt, die langs het dorsale oppervlak van de voet loopt. Na de kruising van de laterale ligamenten wordt de talus ontleed en worden de botten van het onderbeen afgezaagd. De doorsnede wordt afgesloten met een patch. Vorm een stomp.
Scherpe bediening
Er is een andere methode waarmee amputatie van de onderste ledematen wordt uitgevoerd.
Bij het verwijderen van de voet wordt een dissectie van zacht weefsel uitgevoerd op enkele centimeters distaal van de eerste vingerkootjes van de middenvoetbeenderen. Na de preparatie van het periosteum worden de middenvoetsbeentjes afgezaagd en de uiteinden van de zaagsnede gladgestreken met draadsnijders. De snede is bedekt met een plantaire patch.
Laten we eens kijken naar de belangrijkste oorzaken van amputatie.
Diabetische microangiopathie
De acties van de chirurg hangen af van de omvang van de laesie. Volgens de prevalentie van purulentnecrotische laesies zijn onderverdeeld in vijf fasen:
- Oppervlakkige necrose zonder peesbetrokkenheid.
- Gangreen van de vinger waarbij de eerste falanx en pezen zijn betrokken.
- Wijdverbreid gangreen van de vingers, gecombineerd met gangreen van de voet.
- Gangreneuze laesie van de hele voet.
- Betrokkenheid van het onderbeen.
Wanneer een patiënt met purulent-necrotische ischemie wordt opgenomen, wordt een noodsanering van de focus uitgevoerd, die bestaat uit het openen van abcessen, het afvoeren van phlegmon, minimale resectie van het aangetaste deel van het bot en verwijdering van dode weefsels. Na excisie van niet-levensvatbare weefsels worden operaties aanbevolen om de bloedstroom naar het gewonde ledemaat te herstellen.
Voor ischemie:
- de eerste graad alleen sanering van de haard wordt uitgevoerd;
- de tweede graad impliceert amputatie van de aangedane vinger met excisie van de pezen die bij het proces betrokken zijn;
- in de derde graad wordt een scherpe amputatie uitgevoerd, een speciaal amputatiemes wordt gebruikt;
- behandeling van de vierde graad bestaat uit resectie ter hoogte van het onderbeen;
- in de vijfde graad wordt amputatie uitgevoerd ter hoogte van de dij.
Bevriezing van vingers en andere lichaamsdelen
Onderscheid:
algemene bevriezing (pathologische veranderingen in organen en weefsels die zich ontwikkelen als gevolg van stoornissen in de bloedsomloop en verdere cerebrale ischemie als gevolg van langdurige blootstelling aan lage temperaturen);
chill (gemanifesteerd door een chronische ontstekingsreactie van de huid in de vorm van cyanotisch-bordeauxroodschilferige plekken met ernstige jeuk
Er zijn vier graden:
De eerste graad gaat gepaard met omkeerbare veranderingen in de huid: hyperemie, zwelling, jeuk, pijn en een onuitgesproken afname van de gevoeligheid. Na een paar dagen verdwijnen de aangetaste gebieden.
De tweede graad wordt gekenmerkt door het verschijnen van blaren met lichte inhoud, een uitgesproken afname van de gevoeligheid, mogelijk een infectie als gevolg van trofische stoornissen.
De derde graad manifesteert zich door necrotische veranderingen in zachte weefsels als gevolg van hun dood, wordt een scheidslijn gevormd (afbakening van dode weefsels van gezonde weefsels met een strook granulaties), beschadigde delen van de ledematen zijn gemummificeerd, met toevoeging van microbiële flora, kan zich nat gangreen ontwikkelen.
Bij de vierde graad verspreidt weefselnecrose zich naar het bot, de vloeistof in de blaren op de huid wordt troebel zwart, de huid is blauwachtig, de pijngevoeligheid verdwijnt volledig, het aangedane ledemaat wordt zwart en mummificeert.
Behandeling
- 1e graad. Patiëntverwarming, UHF-therapie, darsonval, bevroren ledemaat wordt ingewreven met boorzuuralcohol.
- 2e graad. Bubbels worden verwerkt. Na het openen wordt de beschadigde huid verwijderd, een alcoholverband wordt op de wond aangebracht. Systemische antibiotische therapie aanbevolen.
- 3e graad. Bellen worden verwijderd, dood weefsel wordt weggesneden, een verband met hypertone zoutoplossing wordt aangebracht. Antibiotica worden gebruikt om secundaire infectie te voorkomen.
- 4e graad. necrotomie(verwijdering van niet-levensvatbare weefsels) wordt 1 cm boven de lijn van necrose uitgevoerd. Amputatie wordt uitgevoerd na de vorming van een droge korst.
Gangreen
Drog gangreen is het resultaat van een langzaam progressieve verstoring van de bloedtoevoer naar het weefsel, typisch voor patiënten met atherosclerose en endarteritis obliterans.
Verschillend door de afwezigheid van algemene bedwelming van het lichaam, de aanwezigheid van een duidelijke demarcatieschacht. Tijdens de behandeling is het mogelijk om afwachtende tactieken te gebruiken.
Gebruikt: geneesmiddelen die weefseltrofisme verbeteren, systemische antibioticatherapie. De operatie wordt uitgevoerd na de vorming van een duidelijke demarcatielijn.
Nat gangreen treedt op als gevolg van acute stopzetting van de bloedcirculatie (bevriezing van de vingers, trombose, vasculaire compressie). Het wordt gekenmerkt door ernstige intoxicatie, de afwezigheid van een demarcatielijn en uitgesproken oedeem. Amputatie voor gangreen wordt dringend uitgevoerd, afwachtend management is onaanvaardbaar. Na ontgiftingstherapie wordt een operatie uitgevoerd. De amputatielijn moet aanzienlijk hoger zijn dan de gangreen (als de voet is aangetast, wordt amputatie aanbevolen ter hoogte van de dij).
Gasgangreen is een absolute indicatie voor guillotineamputatie. Kenmerkende manifestaties: uitgesproken, snel progressief oedeem, de aanwezigheid van gas in de weefsels en spieren, necrose en phlegmon met smelten van zacht weefsel. Visueel zijn de spieren grijsachtig, dof, gemakkelijk verkreukeld bij palpatie. De huid is paars-blauwachtig, met druk, een kraken en kraken is hoorbaar. De patiënt klaagt over ondraaglijkbarstende pijn.
Criteria voor de consistentie van de stomp en zijn gereedheid voor verdere protheses
Voor de volledige werking van de prothese moet de lengte van de stomp tot het gewricht groter zijn dan de diameter. Ook belangrijk is de fysiologische vorm (iets naar beneden taps toelopend) en pijnloosheid. De mobiliteit van de geconserveerde gewrichten en het huidlitteken (de mobiliteit en het gebrek aan hechting aan de botbasis) worden beoordeeld.
Tekenen van een wrede stronk
- Het litteken op het werkoppervlak verspreiden.
- Overtollig zacht weefsel.
- Afwezigheid van conische vernauwing van de stronk.
- Fusie van het litteken met weefsels, zijn onbeweeglijkheid.
- Spierpositie te hoog.
- Overmatige spanning van de huid met botzaagsel.
- Afwijking van botsegmenten tijdens amputatie van gepaarde botten.
- Overmatig taps toelopende stomp.
Inschrijving gehandicapten
Amputatie van een ledemaat is een anatomisch defect, waardoor een handicapgroep voor onbepaalde tijd wordt toegewezen. Als een been wordt geamputeerd, wordt er onmiddellijk een handicapgroep toegewezen.
Het beoordelen van de mate van verlies van functionele activiteit, handicap en handicap, evenals de verdere toewijzing van handicaps, is de verantwoordelijkheid van de commissie van medische en revalidatiedeskundigen.
Bij het opzetten van een gehandicaptengroep wordt geschat:
- Mogelijkheid tot zelfbediening.
- Mogelijkheid om onafhankelijk te bewegen.
- Geschiktheid van oriëntatie in ruimte en tijdop voorwaarde dat er geen pathologie van mentale activiteit is (gehoor en zicht worden beoordeeld).
- Communicatieve functies, het vermogen om te gebaren, schrijven, lezen, enz.
- Het niveau van controle over het eigen gedrag (naleving van de wettelijke, morele en ethische normen van de samenleving).
- Leerbaarheid, de mogelijkheid om nieuwe vaardigheden te verwerven, andere beroepen onder de knie te krijgen.
- Inzetbaarheid.
- Mogelijkheid om te blijven werken in het kader van iemands professionele activiteit na revalidatie en wanneer speciale voorwaarden worden gecreëerd.
- Functionaliteit en beheersing van de prothese.
Eerste groep
Indicaties voor toewijzing van de eerste groep:
- Amputatie van beide benen op heuphoogte.
- Afwezigheid van vier vingers (inclusief de eerste vingerkootjes) aan beide handen.
- Amputatie van de handen.
Tweede groep
- Amputatie van drie vingers (met de eerste vingerkootjes) van beide handen.
- Verwijder 1 en 2 vingers.
- Afwezigheid van 4 vingers met behoud van de eerste vingerkootjes.
- Amputatie van vingers aan de ene hand met een hoge stomp van de tweede hand.
- Werking volgens Chopard en Pirogov.
- Hoge resecties van één been, gecombineerd met de afwezigheid van vingers van één hand of oog.
- Amputatie van één arm en oog.
- Heup- of schouderexarticulatie.
Derde groep
- Eenzijdige amputaties van vingers zonder verwijdering van de eerste falanx.
- Bilaterale vingeramputatie.
- Hoge amputatie van een been of arm.
- Verwijdering van beide h altes langsSharpe.
- Het verschil in beenlengte is meer dan 10 cm.
Revalidatie na amputatie
Naast het anatomische defect leidt amputatie van een ledemaat tot ernstig psychologisch trauma voor de patiënt. De patiënt sluit af met gedachten aan zijn eigen minderwaardigheid in de ogen van de samenleving, gelooft dat zijn leven voorbij is.
Het succes van verdere protheses wordt niet alleen bepaald door de tijdigheid van de operatie, de mate van amputatie en verdere goede verzorging van de stomp.
Op de 3e-4e dag na amputatie begint het voorkomen van flexiecontracturen en stompbewegingen. Na het verwijderen van de hechtingen wordt een actieve training van de stompspieren aanbevolen. Een maand later beginnen ze de eerste prothese te passen.
Het belangrijkste doel van revalidatiemaatregelen is het stabiliseren van de psychologische toestand van de patiënt en het vormen van een adequate houding ten opzichte van protheses.
Verdere activiteiten zijn:
- de prothese leren gebruiken;
- een reeks trainingen om de prothese te activeren en de opname ervan in het algemene motorische stereotype;
- normalisatie van de coördinatie van bewegingen, het gebruik van therapeutische en trainingsprothesen.
- Maatregelen voor sociale rehabilitatie, aanpassing van de patiënt aan het leven met een prothese;
- ontwikkeling van een individueel revalidatieprogramma, omscholing en verdere werkgelegenheid (voor groepen 2 en 3).
Bij fantoompijn in een geamputeerd ledemaat worden novocaïneblokkade, hypnose en psychotherapiesessies aanbevolen. Als er geen verbetering is, kan een operatie worden uitgevoerd.interventies met resectie van de aangedane zenuw.
