Een van de belangrijke eenheden in het gezondheidsinformatiesysteem is het elektronisch medisch dossier. Bijna elke medische instelling heeft met dit document te maken, artsen, verpleegkundigen en figuranten gebruiken het bij hun activiteiten. In overeenstemming met GOST verwijst een elektronische medische geschiedenis naar het type medische documentatie waarvan de kwaliteit van zorg afhangt.
Waarom hebben we elektronische documentatie nodig in ziekenhuizen
Het belangrijkste onderdeel van informatiesystemen in de zorgsector is de wens naar volledige automatisering van boekhoudfuncties (boekhouding van diensten en verbruiksgoederen), en het creëren van een hoogwaardig elektronisch medisch dossier en het onderzoeken van de kwaliteit van zorg voor patiënten zijn eigenlijk secundaire zaken. Het is niet verwonderlijk dat een dergelijke informatisering het werk van medisch personeel bemoeilijkt en problemen veroorzaakt bij de implementatie.
Het bijhouden van een elektronische medische geschiedenis met de juiste implementatie is veelgemakkelijker dan de gebruikelijke medische dossiers op papier in het begrip van de meeste Russische artsen. Deze vorm van documentatie heeft een aantal voordelen:
- berooft artsen van de noodzaak om routinematig "papier" werk te doen;
- minimaliseert de kans op medische fouten;
- helpt de kwaliteit van zorg te verbeteren door een breed scala aan expertise en analyses;
- verhoogt het vertrouwen van de patiënt in de medische instelling.
De arts heeft altijd de mogelijkheid om de resultaten van de studie, het onderzoek af te drukken, kennis te maken met de aanbevelingen van andere specialisten, hun medische voorschriften. De patiënt heeft ook het recht om een uittreksel en alle noodzakelijke informatie in zijn handen te krijgen. Hiervoor moet hij contact opnemen met het register van de medische instelling. Daarnaast is het mogelijk om de benodigde informatie voor de boekhouding te extraheren uit het elektronisch medisch dossier (GOST R 52636-2006), terwijl het belangrijk is dat er geen inconsistenties en inconsistenties zijn in de rapportagedocumentatie. Bijvoorbeeld wanneer de dienst is betaald en vermeld op de boekhoudafdeling, maar er niets over wordt vermeld in het medisch dossier van de patiënt.
Gezondheidsinformatiestandaarden in Rusland en in het buitenland
Problemen op het gebied van informatisering van de geneeskunde komen regelmatig aan de orde in ons land. Als voorstanders van de introductie van elektronische systemen beschouwen veel experts internationale en Europese normen als voorbeeldig. Elektronische medische geschiedenissystemen zijn gebaseerd op de ervaring en praktijk van buitenlandse artsen. Tegelijkertijd is het moeilijk om een land te noemen waar de overgangsproblematiek vanpapieren documenten naar elektronische kan als volledig opgelost worden beschouwd.
De belangrijkste reden voor de imperfectie van informatisering in verschillende landen van de wereld is de verscheidenheid aan standaarden en informatiesystemen die constant met elkaar concurreren op ontwikkelingsniveau, evenals het mislukken van belangrijke en veelbelovende Europese projecten. Daarom zou het onjuist zijn Rusland op dit gebied als buitenstaander aan te merken. Informatiseringsinstellingen van geavanceerde landen bevinden zich nog in de uitgangspositie, waaronder de Verenigde Staten: hier bevinden de relevante projecten voor het automatiseren van de uitvoering en het onderhoud van medische documenten zich ongeveer op hetzelfde niveau als onze binnenlandse.
De uitvoering van dergelijke programma's hangt grotendeels af van de nationale kenmerken van het zorgstelsel, dus het is lang niet altijd een passende en bruikbare oplossing om de ervaring van andere mogendheden over te nemen.
Wat is "BARS"?
Een elektronisch medisch dossier staat niet op zichzelf. U kunt zo'n document maken in het kader van een speciaal informatiesysteem. Een daarvan is de BARS-groep. Dit is een universele tool voor het automatiseren van het werk van medische instellingen, ongeacht het profiel en de specialisatie, het aantal vestigingen, medische centra, enz.
Dit informatieproduct omvat het creëren van functionaliteit voor het automatisch verwerken van alle stadia van het diagnostische en behandelproces, van het maken van een afspraak met een arts en het verstrekken van een elektronisch medisch dossier, eneindigend met documentbeheer, financiële rapportage. De informatiesystemen van BARS Group zijn ook bedoeld voor de vorming van individuele projecten, rekening houdend met de behoeften van een bepaalde instelling.
De kern van het elektronisch medisch dossier van de patiënt dat met dit systeem wordt aangemaakt, is een eenvoudig computerprogramma waarmee u het werk van de kliniek efficiënt en effectief kunt organiseren door alle cycli van diensten en bedrijfsprocessen te automatiseren.
De voordelen van het BARS medisch informatiesysteem zijn onder meer:
- garantie op productief werk van medisch personeel;
- verhogen van bezoekersloyaliteit;
- bestaande klanten bedienen en de mogelijkheid om nieuwe aan te trekken;
- kwaliteitsbeheer van middelen en controle over de patiëntenstroom om het concurrentievermogen te analyseren;
- het vermogen om de kwaliteit van de geleverde diensten objectief te beoordelen en eraan te werken deze te verbeteren.
Het systeem heeft een eenvoudige en ongecompliceerde interface, wat erg handig is voor gebruikers die alleen basiscomputervaardigheden hebben. Gebruikers kunnen niet alleen in het ziekenhuis, maar ook overal ter wereld via internet toegang krijgen tot elektronische medische dossiers.
Het systeem heeft een gecentraliseerde database met veilige externe toegang voor gebruikers. Voor artsen, verplegend personeel en patiënten is er een clientmodus via een webbrowser die in elke besturingsomgeving werkt (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, enz.). Het informatiesysteem zelf is gebouwd op wat IT-professionals het basisprincipe van de drielaagse architectuur noemen. Het bevat een Oracle-databaseserver en een webserver, evenals een webbrowser. Dit complex biedt een hoge betrouwbaarheid van opgeslagen gegevens en biedt geweldige mogelijkheden voor informatie-integratie.
Gebruikers van elektronische medische dossiers
Over elektronische patiëntendossiers gesproken, men zou een reeks software- en hardwaremethoden en -hulpmiddelen moeten begrijpen waarmee u het gebruik van papieren informatiedragers in het proces van diagnose en behandeling volledig kunt vermijden. Bovendien is het voor het gebruik van deze term niet nodig om daadwerkelijk afstand te doen van papieren documentatie en röntgenfoto's, die door verschillende omstandigheden gedurende lange tijd gelijktijdig met het elektronisch medisch dossier zullen worden gebruikt.
De voorwaarden voor het gebruik van informatiesystemen zijn niet in tegenspraak met de papieren workflow, daarom zijn er geen belemmeringen voor hun parallelle bestaan. In dit verband rijst de vraag of ontwikkelaars het proces van implementatie van informatiesystemen zodanig moeten leiden dat een volledige overgang naar papierloze technologieën wordt bereikt. In de nabije toekomst is het de bedoeling om de uitvoering van het project te voltooien, waardoor de meeste afdelingen van de medische instelling veel problemen kunnen oplossen. Het elektronisch medisch dossier is bedoeld voor meerdere gebruikersgroepen met verschillende doelen.
Dus voor bijvoorbeeld de administratie van een instelling dienen elektronische medische dossiers als een hulpmiddel voor operationelecontrole over het behandelproces. Dankzij de introductie van de informatiebank hebben de hoofdgeneesheer, afdelingshoofden, medewerkers van de afdeling medische statistiek en het register te allen tijde de mogelijkheid om betrouwbare algemene informatie te ontvangen.
Elektronische medische geschiedenis biedt gewone medische staf constante toegang tot gedetailleerde informatie over patiënten, hun medische geschiedenis, eerdere beroepen. Voor wetenschappers zijn medische dossiers objecten van regelmatige gegevensverzameling en -analyse die worden gebruikt bij ontwikkeling en onderzoek. De elektronische medische geschiedenis speelt ook een rol voor medewerkers van de planning en economische structuren van de instelling. De medische kaart helpt bij het volgen van financiële transacties tijdens het medische en diagnostische proces.
Alle bovenstaande gebruikersgroepen hebben hun eigen visie op de rol van de elektronische medische geschiedenis, en daarom heeft het systeemimplementatieproces zijn eigen vereisten, die vaak tegenstrijdig blijken te zijn. In die zin is het de taak van de projectmanagers voor de invoering van elektronische medische dossiers om een redelijk compromis te vinden tussen gebruikers in alle stadia van ontwikkeling en modernisering van het systeem.
Interne inhoud
Welk document regelt de structuur van het elektronisch medisch dossier? De doelen en principes van standaardisatie in de Russische Federatie zijn duidelijk gedefinieerd door de federale wet van 27 december 2002 "Over technische regelgeving", en de regels voor het praktische gebruik van nationale normen van de Russische Federatie zijn GOST R 1.0-2004 "Standaardisatie in de Russische Federatie. Basisvoorzieningen". Basisde rechtshandeling die dit gebied van informatisering van de gezondheidszorg regelt, is de nationale norm van de Russische Federatie "GOST R 52636-2006 Elektronisch medisch dossier".
Geautomatiseerde medische dossiers kunnen worden geclassificeerd op basis van het type informatie dat ze bevatten. Alle informatie in het elektronisch patiëntendossier bestaat uit verschillende onderdelen:
- formeel deel, inclusief paspoortgegevens, nosologische vorm, algemene beschrijving van manipulaties, conclusies van adviseurs, diagnostici, enz.;
- gedeeltelijk geformaliseerde informatie (beschrijving van klachten en symptomen, beoordeling van de algemene toestand van de patiënt bij opname in een medische faciliteit, laboratoriumtestresultaten);
- informatie die niet kan worden geformaliseerd.
De laatste categorie omvat de anamnese zelf, opmerkingen van de behandelend arts of andere zeer gespecialiseerde specialisten over de diagnose, observatiedagboeken van patiënten en andere secties die een gedetailleerde, maar niet altijd overeenkomende, beschrijving vereisen. Bovendien wordt de indeling in verschillende groepen niet zozeer veroorzaakt door de hoeveelheid informatie, aangezien deze factor niet van fundamenteel belang is voor geautomatiseerde processen, maar door de mogelijkheid van consolidatie. Het sjabloon voor het elektronisch medisch dossier bevat de volgende gegevens:
- toelatingsinformatie (datum en tijd, eerste diagnose, toestand op het moment van aankomst);
- codes van afdelingen tijdens ziekenhuisopname (als de patiënt betaalde diensten gebruikt);
- klinische diagnose op basis van onderzoek;
- lossingsdatum;
- statistische informatie;
- gegevens over bezoeken en geleverde diensten;
- documentatie van primaire en vervolginspecties;
- diagnoseresultaten;
- formulieren van tijdelijke arbeidsongeschiktheid;
- protocollen van chirurgische ingrepen, anesthesiezorg;
- verblijfskaart op de intensive care.
Wat zijn de vereisten voor een elektronisch medisch dossier
In overeenstemming met GOST 52636-2006 is het niet verboden een elektronisch medisch dossier te gebruiken als primair medisch document. Zo'n medische kaart bevat registraties van regelmatige observaties van de patiënt, voorgeschreven diëten, receptformulieren, laboratoriumtests met resultaten, aantekeningen over manipulaties, fysiotherapie, massagesessies, oefentherapie, enz. Ontslagrapporten in de meeste moderne klinieken worden ook elektronisch opgesteld. U kunt veel sneller een uittreksel of een attest van een medische kaart krijgen.
Het medisch dossier in elektronische vorm doorloopt de verplichte fase van codering - dit is een automatische updatebewerking in het informatiesysteem met betrekking tot medische voorschriften en de diagnose van de patiënt. Bovendien wordt in een vergelijkbare modus de statistische coupon automatisch ingevuld. Het gebruik van een elektronisch medisch dossier en gerelateerde programma's, aanvullende subsystemen dragen bij aan de uiteindelijke overgang naar elektronisch documentbeheer binnen een polikliniek, klinische of andere afdelingen van een medische instelling.
In overeenstemming met GOST,Een elektronisch medisch dossier moet aan een aantal eisen voldoen. Van bijzonder belang is:
- beschikbaarheid van alle informatie met betrekking tot de beschrijving van de gezondheidstoestand van de patiënt, eerdere onderzoeken of behandeling;
- het op gelijke voet garanderen van het gebruik van het systeem door patiënten en medisch personeel van een medische instelling;
- onmogelijkheid om reeds ingevoerde gegevens te wijzigen om informatie te beschermen tegen vervalsing;
- toegang op afstand;
- gegevens ontvangen voor het genereren van boekhoudrapporten;
- beschikbaarheid van informatie die nodig kan zijn voor gespecialiseerd onderzoek.
Het grootste probleem dat het bijhouden van een elektronisch medisch dossier beperkt, is het ontbreken van een duidelijk ontwikkeld mechanisme om de toegang te beperken en wijzigingen met terugwerkende kracht van dossiers te verbieden, evenals het gebrek aan gedetailleerde informatie over elk dossier (wie het heeft aangemaakt en wanneer), zwakke bescherming tegen lekken.
Elektronische patiëntendossiers in poliklinieken
Tegenwoordig kennen we verschillende modellen van elektronische medische dossiers en een aantal programma's die worden gebruikt in medische instellingen, waaronder openbare ziekenhuizen. De polikliniek is de belangrijkste plaats waar patiëntendossiers worden gegenereerd. In sommige instellingen wordt een elektronisch documentbeheermodel gebruikt met behulp van persoonlijke elektronische digitale handtekeningen van patiënten, meestal bedraad in een medium (USB-sleutel, sociale kaart, enz.). Het kan ook ziektekostenverzekeringsgegevens opslaan.
Het tweede exemplaar van de elektronische handtekening wordt elektronisch opgeslagen. De sleutels worden naar de versleutelde kluis van de instelling gestuurd. Alle specialisten en verplegend personeel hebben een eigen persoonlijke sleutel op een materiële drager, waarmee ze toegang hebben tot de elektronische archiefkast. Elke invoer in de database wordt vastgelegd en er wordt automatisch een record gegenereerd van alle toegangsepisodes. Na elk patiëntbezoek wordt een nieuw XML-bestand aangemaakt, dat wordt ondertekend met de sleutel van de arts en versleuteld met de digitale handtekening van de patiënt. Deze handelingen bevestigen de identiteit van de specialist en de patiënt, aan het eind wordt de opnamedatum aangegeven.
Om toegang op afstand te krijgen of een reservekopie van een elektronisch medisch dossier te maken, moet u de database van een medische instelling synchroniseren met een federale server, die ook bescherming biedt tegen vervalsing en vervalsing van informatie met terugwerkende kracht. Tegelijkertijd is het onmogelijk om de records op de federale server zelf te lezen, omdat hiervoor de persoonlijke sleutels van artsen en patiënten nodig zijn.
Als de patiënt naar een andere medische faciliteit wil gaan of ziekenhuisopname nodig heeft, moet hij zijn sleutel nemen en deze aan de tijdelijke opslag van het personeel van dit ziekenhuis geven. Dit geeft toegang op afstand tot de hoofdkaart en nieuwe items. Hiervoor moet u eerst informatie opvragen bij de lokale server. Als het niet beschikbaar is, wordt een verzoek naar de federale databanken gestuurd. Indien de patiënt tijdens de ziekenhuisopname geen geldige sleutel heeft, wordt voor hem een tijdelijke sleutel aangemaakt, die zal worden gebruikt om een medisch dossier bij te houden. Tegelijkertijd, dagelijksgegevens worden gesynchroniseerd met de federale informatiebank.
Risico op informatielekken
In elk voorbeeld van een elektronisch medisch dossier staat de informatie voor rapporten niet alleen in het medisch dossier zelf, maar ook in een aparte database van een medische instelling. Een deel van de gegevens over het bezoek en de afspraken van de patiënt wordt automatisch overgedragen in de vorm van geanonimiseerde informatie, die kan worden gebruikt om eenvoudig het aantal bezette en vrije bedden te bepalen en het percentage ziektegevallen te berekenen. De geïnstalleerde triggers zorgen voor het automatisch invullen van de diagnosevelden en de uitgifte van een uittreksel.
Als we alleen de algemene bepalingen van het elektronisch medisch dossier kennen, is het gemakkelijk om te concluderen hoe handig het is om het te gebruiken. De behandelend arts en elke specialist met een smal profiel tot wie de patiënt zich over zijn ziekte wendt, hebben toegang tot de volledige medische geschiedenis, en niet tot de afzonderlijke fragmenten, uittreksels. De patiënt heeft te allen tijde het recht om deze of gene informatie op papier te vragen. Bovendien is de veiligheid van het systeem verzekerd, zelfs als er een storing optreedt in het programma: in dit geval worden er automatisch back-ups van het materiaal gemaakt. Het biedt ook bescherming tegen illegale wijziging van records en het lekken van informatie.
Tegelijkertijd zijn er zwakke punten in het elektronisch medisch dossier. In de Orde van Rostekhregulirovanie van 27 december 2006 N 407-st., Ed. gedateerd 2009-01-06), die GOST R 52636-2006 goedkeurde, is er geen duidelijke limiet op het aantal mogelijkeonderzoek voorafgaand aan een rechterlijke beslissing. Tegenwoordig kunnen onder standaardomstandigheden verschillende onderzoeken worden uitgevoerd op basis van een elektronisch medisch dossier, en als toegang wordt verleend aan iedereen die daarom verzoekt vóór een rechterlijke uitspraak, neemt het risico op het lekken van vertrouwelijke informatie toe.
Belangrijkste voordelen van elektronische medische dossiers
Invoeren van informatie met betrekking tot de onderzoeks- en testresultaten, andere medische informatie wordt direct uitgevoerd bij het aanmaken van dossiers door artsen van verschillende specialismen (therapeuten, chirurgen, otolaryngologen, oogartsen, cardiologen, longartsen, specialisten op het gebied van infectieziekten, enz.). De elektronische patiëntendossiermodules worden geleverd met ingevulde gegevensinvoerformulieren. Ze zijn ontwikkeld met de medewerking van artsen die systemen gebruiken die door de jaren heen zijn gedebugd en die worden gebruikt in medische instellingen in de publieke en commerciële sector.
Het informatiesysteem gaat uit van het gebruik van tools die zijn ontworpen voor snellere tekstinvoer. Contextuele mappen worden toegewezen aan invoervelden en geven de meest voorkomende zinnen en terminologie weer. Dankzij de hiërarchische structuur van naslagwerken is het mogelijk om lange zinnen te construeren. Het installeren van een standaardmodule van de elektronische medische geschiedenis zorgt voor de opname van veel mappen tegelijk, beschikbaar voor zelftoevoeging, en de huidige zoekmodus stelt u in staat om snel de benodigde termen in de map te vinden. Zo kan een arts dankzij farmaceutische naslagwerken bijvoorbeeld een geneesmiddel voorschrijven volgens een kant-en-klaar sjabloon, waarin alleen individueleparameters (dosering, duur van de behandeling, enz.).
Op basis van de algemene bepalingen is het elektronisch medisch dossier een handig gesystematiseerd hulpmiddel waarmee elke gebruiker snel informatie over de patiënt kan invoeren. Het informatiesysteem zorgt voor maximale beveiliging van toegang tot een medisch dossier in aanwezigheid van toegangsrechten en sleutels in het formaat van een elektronische digitale handtekening. Met de meest populaire MIS "BARS Group" kunt u patiëntendossiers bekijken en snel de benodigde gegevens vinden in elk volume. Bij gebruik van de macrovervangingsfunctie is het mogelijk om informatie uit eerdere dossiers van het medisch dossier te kopiëren en de invoer van hetzelfde type formele informatie (operatieprotocollen, observatiedagboeken, preventieve medische onderzoeken, enz.) te vergemakkelijken.
Op basis van een elektronisch medisch dossier kan de gebruiker verklaringen, certificaten genereren, afdrukken of kopieën van deze documenten opslaan, evenals visueel informatie over de patiënt bekijken, eerdere afleveringen van zijn ziekte, kennis maken met de meningen van experts over de diagnose, receptlijsten.
In de elektronische vorm van de medische geschiedenis is het handig om protocollen te maken voor specialisten van elk profiel. Artsen hebben de mogelijkheid om documenten en zelfs spraakberichten aan de kaart toe te voegen. Het formaat van het elektronisch medisch dossier stelt u in staat om het over te dragen naar elk medium dat kan worden aangesloten op een computer of andere apparaten om het te bekijken of om wijzigingen aan te brengen. In het BARS medisch informatiesysteem is de elektronische medische dossiermodule van de patiënt nauw geïntegreerd met systeemmodules zoals financiëleboekhoudkundige instelling, beddenfonds, apotheek, enz.
Afwerking
Het elektronisch medisch dossier wordt al lang niet meer als iets vreemds en vreemds beschouwd. Tegenwoordig wordt deze informatietool door de meeste medische instellingen gebruikt, veel medische instellingen tonen er interesse in en bereiden zich al voor om dit systeem te implementeren. Om ervoor te zorgen dat het elektronisch medisch dossier een onmisbaar onderdeel wordt van de documentenstroom van het ziekenhuis, moet de administratie van de instelling stapsgewijze doelen stellen en consequent problemen oplossen die verband houden met het gebruik van een automatisch informatieblok.
De regelgevende rechtshandeling die de regels vastlegt voor het bijhouden van een elektronisch medisch dossier is in opdracht van Rostekhregulirovanie. De publicatie ervan maakte het mogelijk om het werk van het personeel aanzienlijk te vergemakkelijken en het proces te automatiseren, waardoor eindeloos papierwerk gedeeltelijk werd geëlimineerd. Het programma helpt artsen dossiers aan te maken, medische geschiedenis en behandelingsvoorwaarden te analyseren en rekening te houden met andere informatie in eerdere dossiers over diagnoses, voorgeschreven therapie, klachten, procedures.
