De ziekte van Strubing - Marchiafava of de ziekte van Marchiafava - Micheli - is een zeldzame hematologische ziekte, levensbedreigend en wordt gekenmerkt door veneuze en arteriële trombose, intravasculaire hemolyse, systemische laesies van inwendige organen. De klinische symptomen van de ziekte zijn behoorlijk divers. Een van de meest typische symptomen zijn paroxysmale lumbale pijn, buikpijn, algemene zwakte, donkere urine. De belangrijkste diagnostische methode voor het bepalen van paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie is flowcytometrie (lage expressie van GPI-gerelateerde eiwitten op bloedcellen). Monoklonale antilichamen worden gebruikt als de belangrijkste pathogenetische therapie. Ook worden folaten, ijzersupplementen, bloedtransfusies gebruikt.
Algemene kenmerken van de ziekte
Paroxysmale nachthemoglobinurie is een ernstige chronische pathologie van het bloed, die is gebaseerd op hemolyse in de bloedvaten. De ziekte wordt gekenmerkt door een hoog sterftecijfer. Bij deze ziekte is er een verandering in de structuren van erytrocyten, bloedplaatjes en neutrofielen. De ziekte van Marchiafava-Micheli werd voor het eerst in detail beschreven in 1928 door een Italiaanse patholoog E. Marchiafava, evenals zijn leerling Micheli. De prevalentie van pathologie in de wereld (per 100.000 mensen) is 15,9 gevallen. De gemiddelde leeftijd van manifestatie van het pathologische proces is in de meeste gevallen 30 jaar. Vrouwen hebben iets meer kans op deze ziekte. Pathologie wordt vaak gecombineerd met aplastische anemie en myelodysplastisch syndroom.
Oorzaken van optreden
De onderliggende oorzaak van paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (in de ICD-10 pathologiecode D59.5) zijn somatische mutaties in stamcellen in het beenmerg, die leiden tot hemolyse, ontregeling van het complementsysteem, arteriële en veneuze trombose, beenmergfalen. De mutatie is in de regel gelokaliseerd in het X-gebonden gen van fosfatidylinositolglycan klasse A (PIG-A). Deze ziekte wordt, ondanks de aard van haar oorsprong, niet geërfd, maar verworven tijdens het leven.
In de aanwezigheid van een abnormale celkloon in het perifere bloed, kunnen veel fysiologische factoren het complementsysteem activeren, wat een exacerbatie of initiële klinische manifestatie van de ziekte van Marchiafava-Micheli veroorzaakt. Dergelijke factoren zijn operationeelinterventies, een verscheidenheid aan infectieziekten en zelfs intense fysieke activiteit en stressvolle situaties. De belangrijkste oorzaak van verergering van paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie bij vrouwen is zwangerschap. Overweeg nu de pathogenese van pathologie.
Pathogenie van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie
Het complementsysteem is de belangrijkste structuur van het menselijk immuunsysteem. Tijdens de activering worden speciale eiwitten (complementcomponenten) in het lichaam geproduceerd, die vreemde micro-organismen (virussen, bacteriën, schimmels) vernietigen. Om te voorkomen dat dergelijke eiwitten hun eigen bloedcellen aanvallen, worden speciale beschermende elementen op hun membranen gevormd - complementremmers. Met de ontwikkeling van paroxysmale hemoglobinurie, als gevolg van een mutatie, ontwikkelt zich een tekort aan het glycosylfosfatidylinositol-anker, wat bijdraagt aan een verandering in de structuren van bloedcellen: een afname van de expressie van eiwitten op het celoppervlak. Overmatige activering van sommige elementen van het complementsysteem wordt waargenomen. C5b vormt een membraanaanvalscomplex, dat hemolyse van erytrocyten in de bloedvaten veroorzaakt. In dit geval komt een grote hoeveelheid hemoglobine vrij in de vasculaire circulatie en dringt vervolgens door in de urine, waardoor deze een donkere en in sommige gevallen zelfs zwarte kleur krijgt.
Bovendien worden neutrofielen (granulocytische leukocyten) vernietigd. C5a stimuleert de activering en aggregatie van bloedplaatjes, wat resulteert in arteriële en veneuze trombose door het hele lichaam. Bijpatho-anatomisch onderzoek onthult vaak hemosiderose van de nieren, dystrofie en necrose van de tubuli van de nieren, afzettingen van zoutzuur hematine. Tekenen van aplasie verschijnen in de beenmergstructuren - een afname van het aantal hematopoëtische spruiten.
Classificatie
De belangrijkste criteria die ten grondslag liggen aan de classificatie van de ziekte van Marchiafava-Micheli zijn de detectie van pathologische klonen in het bloed, de afwezigheid of aanwezigheid van hemolyse, evenals bijkomende pathologische processen die gepaard gaan met beenmergfalen - myelodysplastisch syndroom, aplastisch bloedarmoede, myelofibrose. In de geneeskunde zijn er drie soorten van deze ziekte:
- Klassieke vorm. Er zijn laboratorium- en klinische tekenen van hemolyse zonder beenmergfalen.
- Subklinische vorm. Gediagnosticeerd bij patiënten van wie het bloed cellen bevat met het PNH-fenotype, maar geen tekenen van hemolyse.
- Marchiafava-Micheli-syndroom met bloedpathologieën. Een dergelijke diagnose wordt gesteld in gevallen waarin mensen symptomen van hemolyse hebben, een kloon van cellen met een PNH-fenotype wordt gedetecteerd in het bloed.
Symptomatica
In de meeste gevallen ontwikkelt de pathologie zich geleidelijk. De belangrijkste symptomen van de ziekte van Marchiafava-Micheli houden rechtstreeks verband met hemolyse. Ten eerste heeft de patiënt een uitgesproken algemene zwakte, duizeligheid, malaise. De huid, sclera en mondslijmvlies krijgen soms een gele kleur. Veel patiënten hebben moeite met ademhalen en slikken. Ongeveer een kwartpatiënten merken dat de urine extreem donker of zelfs zwart wordt (meestal 's morgens of' s avonds). Mannen kunnen een erectiestoornis hebben.
Trombose
De oorzaak van pijn bij paroxismale nachtelijke hemoglobinurie is trombose. Trombi kunnen zich overal vormen, maar hun meest voorkomende lokalisatie is de lumbale regio en de buikholte. Met trombose van de mesenteriale vaten worden aanvallen van buikpijn waargenomen, met blokkering van de niervaten - pijn in de onderrug. Trombose van de aderen van de lever (Budd-Chiari-syndroom) veroorzaakt pijn in het rechter hypochondrium, de ontwikkeling van geelzucht, een toename van de omvang van de buik als gevolg van hepatomegalie en ophoping van vocht in het peritoneum. Met de ontwikkeling van beenmergfalen treedt een hemorragisch syndroom op - bloedend tandvlees, neusbloedingen, petechiale huiduitslag.
Diagnose van de ziekte van Marchiafava-Micheli
Patiënten met deze pathologie worden geobserveerd door hematologen. Bij onderzoek beoordelen ze de kleur van de huid en slijmvliezen. De buik wordt ook gepalpeerd, de omstandigheden die voorafgingen aan het begin van de symptomen (verkoudheid, onderkoeling, stress) worden vastgesteld.
Het diagnostisch onderzoeksprogramma omvat:
- Biochemische bloedtest die tekenen van hemolyse vertoont - verhoogde niveaus van lactaatdehydrogenase en indirect bilirubine, lage concentraties van haptoglobine, ferritine enserum ijzer. Vaak is er sprake van een overschrijding van de referentiewaarden van ureum, levertransaminasen en creatinine.
- Algemene bloed- en urinetests, die een verlaging van het aantal rode bloedcellen en hemoglobine laten zien, een verhoging van de concentratie van reticulocyten. In sommige gevallen wordt een afname van het aantal granulocytische leukocyten en bloedplaatjes gevonden. Urineonderzoek toont hoge niveaus van hemosiderine, ijzer en vrij hemoglobine.
- De verificatietest, de meest nauwkeurige methode om de aanwezigheid van een pathologisch proces te bevestigen, is flowcytometrie. Met behulp van monoklonale antilichamen kan een afname of afwezigheid van expressie van beschermende eiwitten op de membranen van erytrocyten, granulocyten en monocyten worden gedetecteerd.
- Instrumentele onderzoeken die worden gebruikt bij vermoedelijke arteriële of veneuze trombose. Deze onderzoeken omvatten echocardiografie, elektrocardiografie, CT van de hersenen, buikholte en borstkas, soms met contrast.
Behandeling
Patiënten met de ziekte van Marchiafava-Micheli worden in het ziekenhuis opgenomen op de afdeling hematologie en met ernstige bloedarmoede - op de intensive care en intensive care. Om een fatale afloop te voorkomen, moeten artsen zo vroeg mogelijk met een gerichte (specifieke) behandeling beginnen. Patiënten met een subklinische vorm van pathologie zonder tekenen van hemolyse hebben geen therapie nodig - in dit geval zijn observatie door een hematoloog en regelmatige controle van laboratoriumtests aangewezen.indicatoren. Klinische richtlijnen voor paroxismale nachtelijke hemoglobinurie moeten strikt worden gevolgd.
Conservatieve therapie
Effectieve conservatieve methoden die de manifestaties van de ziekte volledig elimineren, bestaan nog niet. Therapeutische maatregelen worden genomen om de normale toestand van de patiënt te behouden, de intensiteit van hemolyse, de kans op complicaties (nierfalen, trombose) te verminderen. Conservatieve therapie voor paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) omvat de volgende gebieden:
- Gerichte behandeling. Het belangrijkste medicijn, dat zeer effectief is en de belangrijkste schakel in de pathogenese van de ziekte beïnvloedt, is eculizumab. Het is een monoklonaal antilichaam dat in staat is om te binden aan de C5-complementcomponent en de splitsing ervan in C5a en C5b te blokkeren. Als gevolg hiervan wordt de vorming van pro-inflammatoire cytokinen en het membraanaanvalscomplex, dat hemolyse, bloedplaatjesaggregatie en vernietiging van neutrofielen veroorzaakt, onderdrukt.
- Symptomatische behandeling. Om de weerstand van rode bloedcellen te verhogen, worden foliumzuur en vitamine B12 voorgeschreven, bij ijzertekort - orale vormen van ijzermedicatie met vitamine C. Anticoagulantia worden voorgeschreven voor de behandeling en preventie van trombose.
- Immunosuppressieve behandeling van de ziekte van Marchiafava-Micheli. Om de processen van hematopoëse te herstellen en te stabiliseren, worden cytostatica (cyclosporine, cyclofosfamide) gebruikt. Bij een klein aantal patiënten is antithymocytglobuline effectief.
- Andere maniereneliminatie van hemolyse. Om hemolyse te stoppen, worden ook glucocorticosteroïden en androgenen gebruikt, maar de effectiviteit van deze medicijnen is erg laag. Transfusie van volbloed kan de primaire behandeling zijn.
Chirurgische behandeling
De enige manier om tot genezing van de ziekte van Marchiafava-Micheli te komen, is allotransplantatie van stamcellen, die wordt uitgevoerd volgens de resultaten van HLA-typering om een geschikte donor te selecteren. Dergelijke operaties worden zeer zelden uitgevoerd, omdat ze gepaard gaan met het optreden van een groot aantal complicaties die onverenigbaar zijn met het leven (veno-occlusieve leverziekte, graft-versus-host-ziekte). Chirurgie wordt aanbevolen voor mensen die resistent zijn tegen conventionele therapieën.
Complicaties
De ziekte wordt gekenmerkt door een groot aantal gevaarlijke complicaties. De meest voorkomende zijn trombose, waarvan ongeveer 60% tot de dood leidt als gevolg van een beroerte, myocardinfarct, longembolie. Vanwege het toxische effect van hemoglobine op de tubuli van de nieren, heeft ongeveer 65% van de patiënten een chronische nierziekte, die in 8-18% van de gevallen de dood veroorzaakt. Bij ongeveer 50% van de patiënten veroorzaakt trombose van kleine bloedvaten in de longen pulmonale hypertensie. Minder vaak, als gevolg van beenmergfalen, sterven mensen aan infecties en massale bloedingen.
