Thyrotoxicose impliceert een langdurige toename van de functionele activiteit van de schildklier. Een synoniem voor deze ziekte is "hyperthyreoïdie". In de meeste literaire bronnen is er een mening dat deze concepten absoluut identiek zijn. Maar het is niet zo. Hyperthyreoïdie is niet noodzakelijk een pathologie van het lichaam, een fysiologische toename van de activiteit van de schildklier is mogelijk. Bijvoorbeeld tijdens de zwangerschap.
En de term "toxicose" betekent vergiftiging van het lichaam met hormonen van de klier, dat wil zeggen, dit is een strikt pathologische aandoening die diagnose en behandeling van thyreotoxicose vereist.
Belang van de schildklier
De schildklier is een klein orgaan aan de voorkant van de nek. Het gewicht is slechts 15-20 gram. Anatomisch gezien bevindt het zich voor het schildkraakbeen van het strottenhoofd, vandaar zijn naam. Het bestaat uit twee lobben, die verbonden zijn door een landengte.
Voor een beter begrip van de symptomen en diagnose van thyreotoxicose, is het noodzakelijk om te begrijpen welke hormonende schildklier produceert en welke functies ze in het lichaam vervullen.
De belangrijkste hormonen van de klier: triiodothyronine (T3) en thyroxine (T4). Stimuleert de synthese van deze hormonen vorming in de hersenen genaamd "hypofyse". Het produceert schildklierstimulerend hormoon, dat de productie van T3 en T4 activeert. Maar de schildklier beïnvloedt ook het werk van de hypofyse. Een hoog niveau van T3 en T4 remt de synthese van schildklierstimulerend hormoon door een feedbackmechanisme. Het is erg belangrijk om dit principe te begrijpen, omdat het ten grondslag ligt aan de laboratoriumdiagnose van vormen van thyreotoxicose.
De belangrijkste rol van thyroxine en triiodothyronine is de versnelling van metabolische processen in het lichaam. Hormonen verhogen de afbraak van eiwitten en vetten, verhogen de warmteproductie en versnellen het energiemetabolisme.
Oorzaken van ziekte
Een toename van de schildklieractiviteit kan optreden onder de volgende omstandigheden:
- diffuus toxisch struma - gemanifesteerd door een toename van de grootte van de klier en een verhoogde synthese van hormonen daardoor;
- nodulair struma - dichte knobbeltjes verschijnen op het oppervlak van de klier, waarvan de oorzaak niet helemaal duidelijk is;
- auto-immune thyreotoxicose - treedt op wanneer het lichaam antilichamen aanmaakt tegen schildkliercellen, wat leidt tot ontsteking van het orgaan en een toename van zijn functie;
- subacute thyreoïditis - ontsteking van de weefsels van de klier na acute infectieziekten;
- een overdosis schildklierhormonen, die worden gebruikt om een traag werkende schildklier (hypothyreoïdie) te behandelen.
Verhoogtde kans om ziek te worden met thyreotoxicose behoort ook tot het vrouwelijk geslacht, de aanwezigheid van auto-immuunziekten, de diagnose van thyreotoxicose bij de nabestaanden.
Naast de daadwerkelijke veranderingen in de schildklier, is een toename van de functionele activiteit mogelijk met de groei van een tumorvorming in de hypofyse - thyrotropinoom. Deze tumor produceert grote hoeveelheden schildklierstimulerend hormoon, dat de aanmaak van T3 en T4 stimuleert.
Pathogenese van ziekte
Pathogenese is een geleidelijke ontwikkeling van veranderingen in het lichaam vanaf het begin van de ziekte tot volledig herstel. Kennis van de pathogenese is noodzakelijk voor een volledig begrip van de kliniek, diagnose en behandeling van thyreotoxicose.
Wat gebeurt er in het menselijk lichaam bij een toename van de schildklierfunctie?
- weefsels absorberen meer zuurstof, wat resulteert in een verhoogde warmteproductie en energieabsorptie;
- weefsels worden gevoeliger voor de werking van het sympathische zenuwstelsel, door de activering waarvan de bloeddruk stijgt, de hartslag en ademhaling versnellen, het zweten toeneemt;
- de omzetting van mannelijke hormonen (androgenen) naar vrouwelijke hormonen (oestrogenen) neemt toe, wat resulteert in een verandering in het uiterlijk van een man met een meer verwijfd type;
- versnelt de afbraak van het hormoon van de bijnierschors - cortisol, wat leidt tot een afname van de concentratie ervan in het lichaam.
Klinische manifestaties van de ziekte
Thyrotoxicose van de schildklier: wat is het? Antwoord opdeze vraag is nodig in fasen, te beginnen met de oorzaken en eindigend met de preventie van de ziekte. Het is tijd om uit te zoeken welke symptomen en klachten kunnen helpen om de aanwezigheid van deze aandoening te vermoeden.
De activiteit van alle vitale systemen van het lichaam neemt toe: cardiovasculaire en respiratoire. De bloeddruk van de patiënt stijgt, de polsslag versnelt en de ademhalingsfrequentie neemt toe. Als deze veranderingen van korte duur zijn, vormt dit geen gevaar voor het lichaam. Integendeel, de activering van de sympathische afdeling van het zenuwstelsel helpt een persoon om te gaan met stress en gevaar. Maar de aanwezigheid van dergelijke symptomen gedurende een lange tijd leidt uiteindelijk tot uitputting van de cardiovasculaire en respiratoire systemen. De spieren van het hart worden moe van het rondpompen van bloed, de bloeddruk da alt en de hartslag da alt. Ademen wordt ook zeldzamer. Dergelijke veranderingen kunnen fataal zijn voor een patiënt met thyreotoxicose van de schildklier.
Door het constant versnelde metabolisme verliest de patiënt gewicht, ondanks een verhoogde eetlust. In ernstige gevallen van de ziekte wordt de eetlust verminderd, diarree, misselijkheid en braken komen samen.
Zieke mensen voelen constant vermoeidheid en zwakte. Het wordt ook gekenmerkt door trillen van de ledematen (tremor). Met een lange loop van thyrotoxicose ontwikkelt zich osteoporose - verzachting van botweefsel. Calcium wordt uit de botten gewassen, maar een grote hoeveelheid kalium hoopt zich op. Dit resulteert in ernstige verslechtering van de motoriek.
De psyche van de patiënt verandert ook. Hij is constant agressief, boos, voelt angst en bezorgdheid. De spraak van een patiënt met toxische thyrotoxicose wordt versneld. snellerwordt de loop van zijn gedachten, die kan worden uitgedrukt door verhoogde intellectuele vermogens.
Om de principes van de behandeling van de symptomen van thyreotoxicose bij vrouwen te begrijpen, zullen we de meest voorkomende klinische manifestaties van deze ziekte bij de vrouwelijke helft noemen:
- onregelmatige menstruatie gepaard gaande met hevige pijn in de onderbuik;
- magere spotting tijdens de menstruatie;
- misselijkheid en braken;
- gevoel van gevoelloosheid in ledematen;
- opgeblazen gevoel (winderigheid).
Bij mannen kan de ziekte zich manifesteren door een toename van de borstklieren (gynaecomastie) en een afname van de potentie.
Uiterlijk van een patiënt met thyreotoxicose
Soms kan een arts een diagnose "op de drempel" alleen stellen door de patiënt aan de deur van zijn kantoor te zien. Maar soms zijn de problemen niet zo zichtbaar en is een grondiger onderzoek van de patiënt noodzakelijk. Maar in ieder geval speelt het onderzoek van de patiënt een belangrijke rol bij de diagnose van thyreotoxicose.
De patiënt wordt gekenmerkt door een vochtige, roze huid. Bij aanraking is de huid dun, de elasticiteit is verminderd, leeftijdsgerelateerde veranderingen zijn duidelijk zichtbaar. De conditie van de nagels verslechtert. De nagelplaat beweegt weg van het nagelbed.
De pupillen van de patiënt zijn verwijd. En door de palpebrale spleet groter te maken, steekt de oogbol letterlijk naar buiten uit. Dit symptoom wordt exophthalmus genoemd. De pigmentatie van de oogleden is verbeterd, ze hebben een bruine tint.
Een van de meest karakteristieke visuele symptomen is struma bij thyreotoxicose. Het is een vergroting van de schildklier, diezichtbaar als een uitsteeksel in de nek. Er zijn drie stadia van struma:
- 1 stadium - vergroting van de klier is alleen zichtbaar bij instrumentele diagnostiek;
- 2 stadium - struma kan worden gediagnosticeerd door palpatie van de klier;
- 3 fase - vergroting is zichtbaar voor het blote oog.
Graden van ernst
Naast het aangeven van de vorm van de ziekte (diffuus toxisch struma, nodulair struma, enz.), is het ook noodzakelijk om de ernst van thyreotoxicose van de schildklier vast te stellen. Er zijn drie graden:
- licht;
- matig;
- zwaar.
Milde graad wordt gekenmerkt door matig gewichtsverlies, hartslag tot 100 per minuut, andere endocriene klieren zonder pathologie, de algemene toestand van de patiënt is bevredigend.
Bij matige ernst van de ziekte is het gewichtsverlies meer uitgesproken, de hartslag is 100-120 per minuut met periodieke ritmestoornissen, diarree en braken komen samen, het koolhydraatmetabolisme is verstoord, bijnierdisfunctie treedt op, de concentratie van cholesterol in het bloed neemt af.
Bij ernstige thyreotoxicose is de toestand van de patiënt buitengewoon ernstig, er is een schending van het werk van alle organen en systemen van het lichaam.
Als de ziekte niet wordt behandeld, kunnen er complicaties optreden. De meest ernstige aandoening is een thyreotoxische crisis. Het manifesteert zich door een sterke toename van de concentratie van schildklierhormonen in het bloed, wat leidt tot verstoring van de vitale systemen van het lichaam.
Diffuse giftige struma
Dit is een auto-immuunziekte die zich aanhoudend manifesteerteen toename van de secretie van T3 en T4 door de schildklier, evenals een diffuse toename van de grootte. Volgens statistieken komt diffuse thyrotoxicose 5-10 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De exacte oorzaak van de ziekte is nog niet opgehelderd. De grootste aandacht wordt besteed aan erfelijke aanleg.
Klachten en klinische manifestaties van de ziekte zijn vergelijkbaar met die bij andere vormen van thyreotoxicose. Visueel wordt in de meeste gevallen een diffuse vergroting van de schildklier vastgesteld. Thyrotoxicose met toxisch struma wordt niet gekenmerkt door de aanwezigheid van zeehonden in de vorm van knobbeltjes, zoals in de nodulaire vorm. Bij ouderen en bij mannen is er mogelijk geen zichtbare vergroting van de klier. Maar dit is geen reden om de diagnose van diffuus toxisch struma uit te sluiten.
Bij mannen heeft het verloop van de ziekte enkele kenmerken:
- vordert sneller dan vrouwen;
- meer kans op het ontwikkelen van psychische stoornissen;
- hartslag zelden verhoogd;
- moeilijk te behandelen met medicijnen, moeten vaker geopereerd worden.
Laboratoriumdiagnostiek
Allereerst wordt bij het stellen van een diagnose rekening gehouden met klinische manifestaties, onderzoeksgegevens en anamnese. Pas na een grondig gesprek en een objectief onderzoek gaan ze over tot aanvullende methoden voor het diagnosticeren van thyreotoxicose.
Alle methoden voor het bepalen van veranderingen in de schildklierfunctie kunnen worden onderverdeeld in twee groepen: laboratorium en instrumenteel.
De laboratoriumdiagnose van thyreotoxicose is gebaseerd op de definitieniveaus van totaal en vrij trijoodthyronine, totaal en vrij thyroxine en schildklierstimulerende hormonen in het bloed. Afhankelijk van waar het pathologische proces zich ontwikkelt - in de hypofyse of de schildklier - verandert het niveau van hormonen op verschillende manieren.
Bij primaire schildklieraandoeningen nemen de niveaus van triiodothyronine en thyroxine toe en wordt de hoeveelheid schildklierstimulerend hormoon lager. Als de veranderingen betrekking hebben op de hypofyse, dan neemt ook de hoeveelheid T3 en T4 en het schildklierstimulerend hormoon toe. De latente vorm van thyreotoxicose wordt afzonderlijk geïsoleerd. Het manifesteert zich door normale niveaus van T3 en T4 met een verhoogde concentratie van thyrotropine.
In de regel is het niveau van totaal T3 verhoogd bij alle patiënten, dus het is meestal voldoende om het niveau van T4 en thyrotropine te bepalen. Aan wie wordt een analyse voor triiodothyronine voorgeschreven?
- Als u symptomen heeft van een overactieve schildklier met normale T4-waarden.
- Wanneer een verhoging van het thyroxinegeh alte per ongeluk wordt gedetecteerd zonder symptomen. Bij dergelijke patiënten kan de schildklierfunctie normaal zijn en kan T4 toenemen met een verandering in de hoeveelheid eiwitten die dit hormoon binden.
- Een verhoging van het niveau van schildklierhormonen is mogelijk zonder thyreotoxicose. Deze aandoening treedt op wanneer de gevoeligheid van lichaamsweefsels voor T3 en T4 afneemt.
Naast het bepalen van het hormoongeh alte in het bloed, worden de volgende laboratoriumtests uitgevoerd:
- volledige bloedtelling;
- algemeen urineonderzoek;
- biochemische bloedtest: cholesterol, eiwit, glucose, levertesten;
- inhoud van B- en T-lymfocyten inbloed.
Instrumentele diagnostiek
De meest informatieve instrumentele methode voor het diagnosticeren van veranderingen in de schildklier is echografie. De resultaten van echografie zijn direct afhankelijk van wat voor soort thyrotoxicose optreedt. In de diffuse vorm is er een toename van de grootte van de klier en een afname van de echogeniciteit.
De nodulaire vorm wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van foci met verhoogde echogeniciteit. Dit zijn de knooppunten. De diagnosticus moet de grootte van de knooppunten schrijven, de kenmerken van hun bloedtoevoer. Als de knooppunten zijn doordrongen van bloedvaten en actief van bloed worden voorzien, moet dit de arts waarschuwen voor de maligniteit van het knooppunt. In de meeste gevallen zijn de knooppunten goedaardig en verdwijnen ze vanzelf wanneer de schildklierfunctie weer normaal wordt.
Gewijzigde ultrasone methode - Doppler-echografie. Met zijn hulp worden de kenmerken van de bloedtoevoer naar de schildklier bepaald.
Een andere diagnostische methode is scintigrafie. Voor de implementatie ervan neemt de patiënt een speciaal medicijn, in dit geval is het radioactief jodium, dat zich ophoopt in de weefsels van de klier. Met een typisch klinisch beeld en veranderingen in het niveau van hormonen in het bloed, wordt geen scintigrafie uitgevoerd. Het wordt alleen in controversiële gevallen gedaan om de diffuse vorm te onderscheiden van postpartum of subacute thyreoïditis, auto-immune thyreoïditis.
De meest informatieve methode voor het diagnosticeren van nodulair struma is een knoopbiopsie met histologisch onderzoek. Hiervoor wordt een klein stukje knoopweefsel onderzocht met een microscoop. Hiermee kunt u het kankerproces uitsluiten. Dergelijk onderzoek wordt niet routinematig gedaan. Het wordt aanbevolen in de aanwezigheid van grote knooppunten met een actieve bloedtoevoer.
Van welke ziekten moet thyreotoxicose worden onderscheiden
Ten eerste is het bij het stellen van een diagnose noodzakelijk om de exacte oorzaak van de verhoging van de schildklierhormoonspiegels vast te stellen. Naast veranderingen in de structuur van de klier zelf, is een toename van T3 en T4 mogelijk door weefselresistentie tegen hormonen, evenals door verhoogde synthese van hormonen buiten de klier.
Daarom wordt differentiële diagnose van thyreotoxicose uitgevoerd bij de volgende ziekten:
- Hypofyse-resistentie tegen T3 en T4;
- hypofyseadenoom;
- Metastasen van schildklierkanker die hormonen synthetiseert;
- kunstmatige thyreotoxicose - met een overdosis schildklierhormoonpreparaten;
- iatrogene thyrotoxicose - door medische fouten;
- congenitale pathologie van T3- en T4-synthese.
Afzonderlijk dif. diagnose van thyreotoxicose bij ziekten die niet gepaard gaan met verhoogde niveaus van T3 en T4:
- neurosen en psychosen;
- myocarditis - ontsteking van de hartspier;
- cardiosclerose - proliferatie van bindweefsel in de wand van het hart;
- tachycardie (snelle hartslag) en aritmieën (ritmestoornissen) van andere oorsprong;
- drugsgebruik (cocaïne, amfetamine);
- verminderde bijnierfunctie;
- een tumor van de bijnier met verhoogde synthese van adrenaline (feochromocytoom).
Bij het diagnosticeren van thyreotoxicose bij vrouwen moet aandacht worden besteed aan de verschillen metclimacterische neurose.
| Tekens | Thyrotoxicose | Climacterische neurose |
| Hoofdpijn | Niet typisch | Maakt de patiënt regelmatig zorgen |
| Zweet | Constant door het hele lichaam | Niet constant, komt in uitbarstingen met een gevoel van warmte |
| Psychische stoornissen | Nervositeit, constante angst en ongerustheid | Prikkelbaarheid |
| Afslanken | Vooruitgang bij patiënten | Niet typisch, meestal gewichtstoename |
| Pijn in het hartgebied | Stoor de patiënt niet | Kom regelmatig voor, heb een stekend karakter |
| Veranderingen in hartslag | Constante versnelling van de hartslag | Tachycardie intermitterend tijdens opvliegers en zweten |
| De grootte van de schildklier | Verhoogd | Binnen normaal bereik |
| Exophthalmus | Karakter | Niet typisch |
| Cholesterolniveaus | Verlaagd | Verhoogd |
| Huidconditie | Dun warm roze | Normale dikte, wordt roze tijdens opvliegers |
| Bloeddruk | Verhoogd | Ook geüpgraded |
Afzonderlijk is het de moeite waard om de belangrijkste verschillen tussen thyreotoxicose en myocarditis te noemen.
| Tekens | Thyrotoxicose | Myocarditis |
| Frequentiewijzigingenhartslag | Aanhoudende tachycardie | Tachycardie tijdens inspanning |
| Pijn in het hartgebied | Ontwikkelt niet | Kan plaatsvinden, heb een pijnlijk, drukkend karakter |
| Lichaamsgewicht | Geleidelijk afnemend | Kan iets dalen |
| Kortademigheid | Alleen voor ernstige ziekte | Kenmerkend al in de vroege stadia, tijdens fysieke activiteit |
| Psychische stoornissen | Karakteristiek | Niet typisch |
| De grootte van de schildklier | Verhoogd | Binnen normaal bereik |
| Exophthalmus | Karakter | Niet typisch |
| Hartmetingen | Kan verhoogd zijn bij ernstige ziekte en ontwikkeling van thyrotoxisch hart | Verhoogd al in de vroege stadia van de ziekte |
| Hartgeluiden | Klinkend | Verzwakt |
| Veranderingen in ECG | Afname van de hoogte van de P- en T-golven in ernstig beloop, toename van milde, mogelijke atriale fibrillatie | De hoogte van alle tanden is verminderd, het ST-segment bevindt zich onder de isoline |
Medicinale behandeling
Na een volledige diagnose van thyrotoxicose en het bepalen van de vorm van de ziekte, begint de behandeling. Allereerst wenden ze zich tot de hulp van medicamenteuze therapie.
De medicijnen "Mercazolil" en "Propylthiouracil" blokkeren de productie en afgifteschildklierhormonen. De dosering van "Mercazolil" aan het begin van de behandeling is 30-40 mg per dag.
Bètablokkers worden ook voorgeschreven om de hartslag en hartslag te normaliseren. Deze groep omvat "Atenolol", "Metoprolol" en anderen. "Atenolol" wordt voorgeschreven in een dosis van 100 mg per dag.
Deze medicijnen worden op een complexe manier voorgeschreven. Met een afname van klinische manifestaties (na 2-3 weken) worden bètablokkers geannuleerd. De dosering van "Mercazolil" wordt verlaagd tot 5-10 mg. Deze dosis wordt voorgeschreven aan volwassenen voor 1,5 jaar en kinderen voor 2 jaar.
Wanneer het niveau van T3 en T4 weer normaal wordt, worden schildklierhormonen voorgeschreven - "L-thyroxine". Dit is een noodzakelijke maatregel ter preventie van hypothyreoïdie (afname van de functionele activiteit van de klier). De dosering van "L-thyroxine" is 50-75 mcg per dag. Het is ook anderhalf jaar ingenomen.
Behandeling met "Mercazolil" of "Propylthiouracil" leidt zelden tot de ontwikkeling van bijwerkingen, maar ze kunnen voorkomen. De patiënt kan ervaren:
- vasculitis - ontsteking van de vaatwand;
- geelzucht;
- trombocytopenie - afname van bloedplaatjes;
- agranulocytose - verlaagde neutrofielenniveaus;
- allergische reacties: jeuk, netelroos;
- artralgie - gewrichtspijn.
Het favoriete medicijn voor de behandeling van thyreotoxicosesyndromen bij vrouwen tijdens de zwangerschap is Propylthiouracil in een dosis van 100-300 mg per dag. Tegelijkertijd wordt "L-thyroxine" niet voorgeschreven.
Behandeling van symptomenthyreotoxicose bij vrouwen, die zich manifesteert door menstruatiestoornissen en een verhoging van het oestrogeengeh alte in het bloed, vereist een vervangende therapie met gecombineerde orale anticonceptiva. Deze methode kan worden voorgeschreven in combinatie met de belangrijkste medicijnen, als hormonale veranderingen te uitgesproken zijn. Als het niveau van geslachtshormonen iets verhoogd is, zal het vanzelf dalen met de normalisatie van de schildklierfunctie.
Voor de behandeling van auto-immune thyrotoxicose worden corticosteroïden gebruikt ("Prednisolon", "Dexamethason"). Deze medicijnen onderdrukken de activiteit van het immuunsysteem, waardoor de productie van antilichamen tegen schildkliercellen wordt verminderd.
Andere behandelingen
Chirurgische behandeling van thyreotoxicose bij vrouwen en mannen wordt gebruikt wanneer de medische methode niet effectief is. Er zijn andere indicaties voor een operatie:
- grote omvang van de schildklier, waardoor deze naburige organen samenknijpt;
- struma achter het borstbeen;
- drugsintolerantie;
- herhaling van thyreotoxicose na medicamenteuze behandeling.
De belangrijkste chirurgische ingreep voor deze ziekte is thyreoïdectomie. Het betekent volledige verwijdering van de schildklier. Na een dergelijke operatie is vervangende therapie met "L-thyroxine" vereist.
Recidiefpercentage na een operatie is 5-10%. De meest voorkomende postoperatieve complicaties zijn: hypoparathyreoïdie (bijschildklierinsufficiëntie)en parese van het strottenhoofd als gevolg van schade aan de terugkerende zenuw.
Een andere manier om thyreotoxicose te behandelen is radioactieve jodiumtherapie. Er zijn een aantal indicaties voor deze behandelmethode:
- postoperatief recidief;
- Ernstige comorbiditeit waarvoor een operatie of medicatie niet wordt aanbevolen;
- oudere mensen;
- Patiënt weigert operatie.
Radiojoodtherapie heeft een aantal voordelen ten opzichte van andere behandelingen:
- hoge efficiëntie - leidt snel tot klinische remissie;
- lage kosten - goedkoper dan zowel chirurgie als medicatie;
- veiligheid - minimale blootstelling en het onvermogen om ernstige complicaties te ontwikkelen, zoals na een operatie.
Conclusies
Thyrotoxicose van de schildklier: wat is het? We vatten het artikel kort samen. Dit is een ziekte waarbij schildklierhormoon in overmatige hoeveelheden wordt geproduceerd. Dit beïnvloedt het energiemetabolisme en versnelt het. Als gevolg hiervan verliest een persoon gewicht, zijn hartslag en ademhaling versnellen, zweten neemt toe.
In de analyses wordt een toename van de concentratie van schildklierhormonen - T3 en T4 geregistreerd. Op echografie is de klier vergroot, er kunnen knopen van verschillende groottes zijn.
De behandeling bestaat uit het nemen van medicijnen die de schildklier onderdrukken. De belangrijkste zijn Mercazolil en Propylthiouracil. Ze verlagen de concentratie van T3 en T4 in het bloed. Chirurgische behandeling is ook van toepassing - thyreoïdectomie en therapieradioactief jodium.
Recensies over thyreotoxicose op internet variëren. Het ziekteverloop en de prognose zijn afhankelijk van de vorm van de ziekte, de tijdigheid van de start van de behandeling en de regelmaat van het innemen van de medicijnen. De hoofdverantwoordelijkheid bij de behandeling van thyreotoxicose ligt niet bij de arts, maar bij de patiënt. Hij moet zich strikt houden aan de aanbevelingen van de arts voor een spoedig herstel.
