Wat is een poliklinische kaart? Het antwoord op deze vraag leert u uit dit artikel. Bovendien krijgt uw aandacht informatie over waarom een dergelijk document wordt gemaakt, welke items het bevat, enz.
Algemene informatie
De ambulante kaart is een medisch document. Daarin houden de behandelend artsen de voorgeschreven therapie en de medische geschiedenis van hun patiënt bij. Opgemerkt moet worden dat een dergelijke kaart een van de belangrijkste documenten is van een patiënt die poliklinisch en poliklinisch wordt behandeld en onderzocht. De vorm van de medische kaart is voor alle medische instellingen hetzelfde. Zo'n document wordt gemaakt voor elke patiënt bij zijn eerste bezoek aan het ziekenhuis.
Medisch dossier en zijn rol in de praktijk
De ambulante kaart is in de eerste plaats de basis voor eventuele juridische stappen. Bovendien is het correct invullen van de anamnese van de patiënt van groot educatief belang voor de arts, omdat het zijn verantwoordelijkheidsgevoel versterkt. Er moet ook worden opgemerkt dat dit document zeervaak gebruikt in verzekeringszaken (in geval van gezondheidsverlies van de verzekerde).
Verkeerd ingevulde kaarten
Als het medisch dossier van een poliklinische patiënt onjuist is ingevuld of verloren is gegaan door het register, kunnen patiënten redelijke claims indienen bij de instelling. Trouwens, in sommige klinieken is er zo'n praktijk als het opzettelijke verlies van medische dossiers. Dit gebeurt meestal met slechte klinische resultaten, fouten bij het voorschrijven van medicijnen en procedures, enz.
Een van de manieren om de veiligheid van ambulante kaarten te verbeteren, is de introductie van hun elektronische versies. Maar deze methode heeft twee kanten: dankzij dergelijke documenten is het vrij eenvoudig om de volgorde van hun wijzigingen te volgen, maar de uitgegeven elektronische kaart heeft geen rechtskracht.
Kaartinhoud
Het poliklinische medisch dossier bevat formulieren voor operationele en langetermijninformatie. Overweeg hun inhoud in meer detail.
- De operationele informatieformulieren bestaan uit geformaliseerde bijlagen voor het opnemen van het eerste bezoek van een patiënt aan een arts, evenals voor patiënten met griep, tonsillitis en acute luchtwegaandoeningen. Bovendien bevatten ze bijlagen voor een tegenbezoek, een mijlpaal-epicrisis voor de adviescommissie. Dergelijke formulieren worden ingevuld wanneer de patiënt thuis of op een poliklinische afspraak contact opneemt met de arts en worden op de rug van de kaart geplakt.
- Informatieformulieren voor de lange termijn bevatten een signaalcijfers, informatie over preventieve onderzoeken, lijsten met dossiers van reeds gespecificeerde diagnoses en fiches voor het voorschrijven van eventuele verdovende middelen. Deze insteekkaarten worden meestal aan de omslag van de kaart bevestigd.
Basisprincipes van het bewaren van kaarten
Ambulante kaart vereist voor:
- beschrijvingen van de toestand van de patiënt, resultaten van therapie, behandeling en diagnostische maatregelen en andere informatie;
- observatie van de chronologie van gebeurtenissen die van invloed zijn op het nemen van organisatorische en klinische beslissingen;
- reflecties van fysieke, sociale, fysiologische en andere factoren die de patiënt tijdens het pathologische proces beïnvloeden;
- begrip en naleving door de behandelende arts van alle juridische nuances van hun activiteiten, evenals het belang van medische documentatie;
- aanbevelingen aan de patiënt na voltooiing van het onderzoek en het einde van de behandeling.
Kaartvereisten
De poliklinische kaart moet strikt volgens de regels worden ingevuld door een arts. Hij moet:
- vul de titelpagina alleen in in overeenstemming met Order No. 255 van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie van 22-11-2004;
- weerspiegeling van alle klachten van de patiënt, medische geschiedenis, klinische diagnose, resultaten van een objectief onderzoek, medische en diagnostische maatregelen, herhaalde consultaties en informatie over de observatie van de patiënt in het preklinische stadium;
- risicofactoren registreren en identificeren die de ernst en het verloop van de ziekte kunnen verergeren, evenals de impact op de uitkomst ervan;
- fixtijd en datum van elk item;
- redelijke en objectieve informatie verstrekken die de bescherming van medisch personeel tegen mogelijke
- onderhandel over eventuele toevoegingen en wijzigingen, met vermelding van de datum van introductie en de handtekening van de arts;
- de patiënt tijdig doorverwijzen naar een sociaal onderzoek of een vergadering van de medische commissie;
- rechtvaardigen voorgeschreven therapie voor begunstigde patiënten;
- voor patiënten van de bevoorrechte categorie, zorg voor de uitgifte van recepten in drie exemplaren, waarvan er één in de kaart moet worden geplakt.
klachten of rechtszaken;
Elke inschrijving wordt alleen ondertekend door de behandelende arts met een transcript van zijn volledige naam. Opnamen die niets te maken hebben met de zorg voor deze patiënt zijn niet toegestaan. Alle markeringen in het medisch dossier moeten doordacht, logisch en consistent zijn. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de dossiers die werden bewaard in complexe diagnostische gevallen, evenals bij het verlenen van spoedeisende zorg.
